衛(wèi)生單位醫(yī)療及業(yè)務(wù)質(zhì)量管理考評表(醫(yī)政處2010版院感)

1、2010年市屬醫(yī)療衛(wèi)生單位綜合目標(biāo)考核內(nèi)容年市屬醫(yī)療衛(wèi)生單位綜合目標(biāo)考核內(nèi)容（醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理100分）分）考核單位：位：20102010年月日類別分值分值檢查方法與內(nèi)容檢查方法與內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)得分得分扣分原因扣分原因組織制度組織制度管理管理51、建立健全醫(yī)院感染管理組織、制度:查閱建立醫(yī)院感染管理委員會及醫(yī)院感染管理科的紅頭文件及16個核心制度。2、規(guī)范履行醫(yī)院感染管理職責(zé)：查醫(yī)務(wù)、護(hù)理醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督檢查醫(yī)院感染檢查內(nèi)

2、容及分值。3、醫(yī)院感染管理工作有總結(jié)與計劃：總結(jié)內(nèi)容有問題分析及整改措施，能體現(xiàn)持續(xù)性質(zhì)量改建。1、查歷史文件看組織建設(shè)與調(diào)整，未建立組織未適時調(diào)整扣1分、未獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣1分、制度不健全少1個制度扣1分。2、一個部門未規(guī)范履行職責(zé)扣1分，分值未達(dá)到衛(wèi)生行政部門要求扣1分。3、工作總結(jié)未反映問題扣1分，無整改措施扣1分，未體現(xiàn)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)扣1分醫(yī)院感染醫(yī)院感染監(jiān)測管理監(jiān)測管理101、規(guī)范開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測：前瞻性監(jiān)測100

3、%、回顧性調(diào)查有原始記錄、監(jiān)測資料匯總、統(tǒng)計反饋。2、規(guī)范開展抗生素使用監(jiān)測：抗生素使用率調(diào)查、圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查。3、規(guī)范開展消毒滅菌效果監(jiān)測：按省《實施細(xì)則》要求開展監(jiān)測。4、規(guī)范開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：按省《實施細(xì)則》要求開展監(jiān)測。5、規(guī)范開展目標(biāo)性監(jiān)測：按各級衛(wèi)生行政部門要求開展泛耐藥菌監(jiān)測。6、流行暴發(fā)監(jiān)測：按衛(wèi)生部要求開展流暴監(jiān)測，查過去3年醫(yī)院感染聚集性感染記錄1、查現(xiàn)病歷5份看醫(yī)院感染調(diào)查表填寫無表或缺漏項扣1分，

4、無原始記錄扣1分，未定期匯總統(tǒng)計扣1分。2、未開展抗生素使用調(diào)查、圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查各扣1分。3、監(jiān)測遺漏區(qū)域和項目各扣1分。4、監(jiān)測遺漏區(qū)域和項目各扣1分，發(fā)生流行暴發(fā)未適時開展監(jiān)測扣1分5、未制定泛耐藥菌監(jiān)測制度、職責(zé)，未開展泛耐藥菌監(jiān)測，未制定隔離預(yù)防措施各扣1分。6、未記錄過去3年醫(yī)院感染聚集性感染事件、無調(diào)查、無報告與處置各扣1分。無菌操作無菌操作技術(shù)管理技術(shù)管理151、治療室換藥室布局合理：三區(qū)明確，標(biāo)志清楚，無菌

5、物品專室或?qū)９翊娣拧?、碘酒、酒精密閉保存、每周更換2次、容器同時滅菌。3、消毒物品無菌物品一人一用一消毒滅菌。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。5、一次性使用注射器不得重復(fù)使用。6、耐高溫高濕醫(yī)療器械盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。7、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、嬰兒暖箱的濕化裝置應(yīng)當(dāng)使用無菌水。8、手術(shù)器械清洗狀況：現(xiàn)場抽查骨科包、婦產(chǎn)科包觀察器械包的大小

6、、外包裝、標(biāo)識、清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求。1、布局不合理、三區(qū)不明確、無標(biāo)識、無菌物品存放不規(guī)范1項扣1分。2、未做到每周更換2次、容器未規(guī)范滅菌1項扣1分。3、消毒物品滅菌物品保存使用不規(guī)范1項扣1分。4、超時使用抽出的藥液開啟的靜脈輸入無菌液體啟封抽吸的瓶裝各種溶媒1項扣1分。5、一次性使用皮試配藥用注射器重復(fù)使用1項扣1分。6、耐高溫高濕醫(yī)療器械采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌方法扣1分。7、1項未按要求使用無菌水扣1分。8、每項不合格

7、扣1分。手衛(wèi)生管手衛(wèi)生管理51、制定本醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度2、手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備規(guī)范：流動水（高危重點科室非手觸式水龍頭）、液體肥皂、干手紙巾、快速手消毒。3、醫(yī)護(hù)人員掌握手衛(wèi)生原則與手消毒原則：提問2名醫(yī)護(hù)人員。4、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性：暗訪醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理病人后是否洗手或手消毒。1、未制定手衛(wèi)生管理制度扣1分2、重點科室未配備非手觸式水龍頭扣1分、普通科室未規(guī)范配備手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備1項扣1分。3、未掌握手衛(wèi)生原則扣1分、未掌握手消毒原則