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文檔簡介
1、主訴:咳喘胸悶端坐呼吸三日現(xiàn)病史現(xiàn)病史:三天前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，藥物不詳，效果不著，近三日癥狀加重，今日前來我院就診，為進一步治療，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.現(xiàn)癥:神志清楚，胸悶氣短，不得平臥，陣發(fā)性咳嗽，頭暈，精神不振，納差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自調(diào)。既往史既往史:既往慢支十余年。無手術(shù)及輸血史，無其他疾病及傳染病史.有暈車史。個人史個人史:生于本地，無外地
2、居住史，居住環(huán)境優(yōu)良，生活條件一般，無特殊嗜好，平素性情溫和?；橐鍪坊橐鍪?適齡結(jié)婚。月經(jīng)生育史月經(jīng)生育史:36年前閉經(jīng)月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，經(jīng)色正紅，01.01.198812302854??白帶量正常，無痛經(jīng)史，孕7產(chǎn)7。家族史家族史:父親去世多年，余無其他疾病及傳染病史。體格檢查體格檢查T:36.1CP:80次分R:20次分BP:160110mmHg發(fā)育正常營養(yǎng)一般頭顱正常.未觸及腫大淋巴結(jié)氣管居中甲狀腺無腫大胸廓對稱心律整齊心率80
3、次分未及雜音兩肺可聞及干羅音肝脾肋緣下未觸及腹軟無壓痛腸鳴音可4次分脊柱生理曲度正常四肢關(guān)節(jié)無畸形無腫脹.?？魄闆r:神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚頸軟無抵抗雙瞳孔等大等圓對光反射靈敏粗測視力視野在正常范圍無眼震生理反射存在，病理反射未引出輔助檢查輔助檢查ECG:1.竇性心動過速.2.下壁心肌缺血入院診斷:1.慢性心力衰竭2.原發(fā)性高血壓病III期，3.慢支感染診療方案:1.內(nèi)科Ⅱ級護理2.完善各項入院檢查.3.避風(fēng)寒暢情志低脂飲食.4.靜滴止血
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