膽管閉鎖的癥狀與治療

1、在引起新生兒黃疸的諸多疾病中，由于治療難度大和有極高的病死率，無疑膽道閉鎖占有最為重要的地位。膽道閉鎖是指在妊娠末期、出生時或出生后肝外膽管的一部分或全部發(fā)生閉塞，膽汁不能向腸道排泄的一種疾病。以往臨床多稱其為先天性膽道閉塞，但近來發(fā)現(xiàn)盡管極少數(shù)病例合并有十二指腸前門靜脈、多脾、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、染色體異常等畸形，但多數(shù)病例都不合并其他畸形，并且大多數(shù)病兒出生后一周內(nèi)大便均為黃色，一到兩周之后才漸漸變白。說明膽道的閉鎖應(yīng)發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后。

2、另外，在死胎及早產(chǎn)兒中未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持其先天性畸形的學(xué)說。而多傾向于炎癥的病因?qū)W說。本病的發(fā)病率在歐美約20000：1，而日本為10000：1，亞洲東方人的發(fā)病率高于歐美白人。先天性膽道閉鎖在60年代以前幾乎全部死亡，近30余年來自日本學(xué)者葛西(Kasai)提出肝門空腸吻合的葛西手術(shù)之后，使得過去“不能手術(shù)治療型”的患兒獲得生存希望。明確該癥的診斷，必須了解該癥的臨床病理類型。葛西根據(jù)病理檢查及手術(shù)所見，提出先天性膽道

3、閉鎖的肝外膽管的形態(tài)是多樣的，肝內(nèi)膽管的變化卻較單純。根據(jù)肝外膽管閉鎖部位分為膽總管閉鎖，肝管閉鎖，肝門區(qū)膽管閉鎖等3型。Ⅰ型：膽總管閉鎖型，分為兩種亞型。Ⅰa型：膽總管下端閉鎖伴上端膽總管的囊性擴張。Ⅰb型：在膽囊管、膽總管及肝總管即所謂的“三管匯合”部位以上的高位膽總管閉鎖。Ⅰ型病例膽囊內(nèi)含膽汁，高位的膽總管與肝內(nèi)膽管相通，可行肝外膽管與腸管吻合。但此型所占比例甚少，僅約占5%左右。該型有時與先天性膽管擴張癥囊腫型相類似，所不同的是

4、后者膽總管遠端不完全閉鎖。Ⅱ型：為肝管閉鎖。又分為三種亞型：Ⅱa型膽總管包括膽囊管開放，但肝管完全缺損或呈纖維條索狀改變。Ⅱb型肝外膽管完全閉鎖。Ⅱc型肝管閉鎖，膽總管缺如。Ⅱ型的纖維組織條索中部分可有小囊泡樣內(nèi)腔，充滿透明樣液體而非膽汁。Ⅲ型：指肝門區(qū)膽管閉鎖。其實在肝門區(qū)的膽管形態(tài)有各種表現(xiàn)。有時可見左右肝管的分支，且常有小于1mm的管莖；有時則可見纖維結(jié)締組織的膽管條索痕跡。這些肝門部組織檢查證明，幾乎全部病例都有微細開放的膽管，

5、這成為肝門空腸吻合術(shù)的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)，使部分患兒獲得挽救。主要癥狀為持續(xù)存在、漸進性加重的高度黃疸。排灰白色大便和尿色深黃?；純荷筇ケ愣酁檎ＤG色，一周內(nèi)表現(xiàn)正常。黃疸一般是在12周后正常的生理性黃疸應(yīng)該逐漸消退時，該癥患兒反而逐漸加重。由于直接膽紅素明顯升高，故皮膚常呈暗黃色，甚至褐色，黏膜、鞏膜也顯著發(fā)黃。至晚期淚液、唾液也呈明顯黃色。大便在黃疸初現(xiàn)之時變?yōu)榈S色，后逐漸成為黃白色、灰白色至陶土樣大便。但后期有時糞便又由白陶土色

6、轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，這是由于血液中膽紅素濃度過高，膽紅素通過腸壁滲入到腸腔，使糞便著色所致。而尿色則隨著黃疸的加重而變深，猶如紅茶色。體格檢查可見腹部膨脹，肝臟腫大可在右季肋下捫及，表面光滑，質(zhì)地堅硬。隨病程進展，肝臟逐漸增大可達臍下，超越腹中線。幾乎所有病例均有脾臟腫大，大者可達左季肋下數(shù)厘米。晚期腹壁靜脈怒張，亦可出現(xiàn)腹水，多伴有門靜脈高壓癥。最初3個月患兒營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)無明顯變化，身長、體重與正常嬰兒基本一致。部分患兒精神倦怠，動作反應(yīng)較

7、遲鈍。3個月后體格發(fā)育明顯緩慢，營養(yǎng)差，精神萎靡，貧血。因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏的表現(xiàn)。如VitA缺乏的眼干，皮膚瘙癢，干燥，指甲凹陷等。當(dāng)VitD缺乏時可能發(fā)生佝僂病，急性低鈣發(fā)生時可出現(xiàn)抽搐。因VitK吸收差，肝功受損，凝血因子的合成受到障礙，而易引致出血傾向，可有鼻衄、皮膚黏膜出血等。未獲得治療的膽道閉鎖患兒多數(shù)在1歲左右時，因肝硬化、門靜脈高壓癥、肝昏迷而最終死于相關(guān)的并發(fā)癥。實驗室檢查:血清膽紅素升高，特

8、別以直接膽紅素升高為主。血清膽紅素可達80350umolL，血清膽紅素多進行性緩慢升高。除膽紅素增高外，2月后肝功往往表現(xiàn)不良。偶可發(fā)生黃疸，有作者認為可能是頻發(fā)嘔吐引致脫水和營養(yǎng)不良，因而降低了肝臟內(nèi)葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的水平，使間接膽紅素不能有效地結(jié)合為直接膽紅素而從肝臟清除，因而出現(xiàn)黃疸。其臨床表現(xiàn)以非膽汁性嘔吐為主要特征，右上腹或中上腹部可觸及橄欖樣腫塊，當(dāng)手術(shù)矯治后黃疸多隨即消失。先天性梅毒近年該癥在臨床上有所發(fā)現(xiàn)。部分病例可見持

9、續(xù)性黃疸存在，脾臟腫大?？筛鶕?jù)梅毒的其他癥狀、父母病史、母親和嬰兒的康華氏反應(yīng)、長骨的X線病變表現(xiàn)等，多可獲得診斷。其他原因所致黃疸如先天性非溶血性黃疸，間接膽紅素增高型（Gilbert綜合征）的重型，暫時性家族性高膽紅素血癥（LuceyDriscoll綜合征）、生理性黃疸、窒息、顱內(nèi)出血、低血糖癥、頭顱血腫或其他部分皮下血腫、早產(chǎn)、新生兒感染、敗血癥、半乳糖血癥、甲狀腺功能低下的克汀病等，均可于初生不久即出現(xiàn)黃疸或生理性黃疸過重或持續(xù)