輸尿管狹窄和輸尿管閉鎖的治療

1、輸尿管狹窄和輸尿管閉鎖的治療輸尿管狹窄和輸尿管閉鎖的治療李遜輸尿管狹窄是指因各種原因?qū)е凛斈蚬芄芮徊糠只蛉屋^正常狹小，管腔的連續(xù)性雖然沒有中斷，但已引起不同程度的上尿路梗阻和腎積水。除了先天原因外，炎癥、損傷和手術(shù)疤痕是主要原因。輸尿管閉鎖是指輸尿管管腔的連續(xù)性完全中斷。手術(shù)誤扎、手術(shù)損傷后疤痕增生或反復(fù)炎癥瘢痕是主要原因。腰疼、腰脹及有泌尿系、腹腔、盆腔手術(shù)史，應(yīng)提示該病可能，B超可發(fā)現(xiàn)不同程度的腎積水，排泄性尿路造影和逆行腎盂造影

2、可以幫助確診。必要時作腎盂穿刺造影或同時逆行造影可以明確梗阻的部位、程度、梗阻段長短。治療原則：恢復(fù)輸尿管腔連續(xù)性及其功能，解除梗阻因素，挽救腎功能。處理方法：（1）輸尿管鏡硬性擴(kuò)張（2）氣囊擴(kuò)張（3）經(jīng)尿道輸尿管冷刀切開術(shù)（4）經(jīng)尿道輸尿管內(nèi)切鏡電切術(shù)（5）經(jīng)皮腎輸尿管成型術(shù)及放置記憶金屬網(wǎng)狀支架（6）腔鏡術(shù)后的隨診和處理（一）輸尿管鏡硬性擴(kuò)張一、適應(yīng)癥：1、輸尿管口無明顯狹窄，入鏡無困難；2、輸尿管狹窄段不超過0.5CM，如各種炎癥

3、、結(jié)石所致的息肉水腫、開放手術(shù)后的輕度疤痕或環(huán)形狹窄等。二、手術(shù)方法：1、硬外麻醉。電視監(jiān)視系統(tǒng)顯示手術(shù)操作。2、輸尿管鏡截石位，消毒會陰部，鋪無菌巾。3、以輸尿管鏡直接經(jīng)尿道插入膀胱，找到輸尿管開口，向輸尿管口插入3~4F的導(dǎo)管，以一步進(jìn)鏡法入鏡成功，找到狹窄部位。4、必須將導(dǎo)管或金屬導(dǎo)絲先直視下插過狹窄段，輕推鏡體感覺有一定阻力；有時可見狹窄段受鏡尖推壓而閉合。此時需拉直導(dǎo)絲，加大灌注壓力，一邊逐漸增加推鏡力量，利用鏡尖將狹窄環(huán)或狹

4、窄段擴(kuò)開，鏡體通過后有一“突然”開闊的感覺。5、觀察狹窄段以上輸尿管擴(kuò)張情況，可繼續(xù)入鏡，利用鏡體逐漸增粗的特點(diǎn)，加強(qiáng)擴(kuò)張效果，直至鏡尖完全進(jìn)入腎盂內(nèi)。6、注意退鏡再觀察一遍所通過腔道是否有明顯損傷，以及擴(kuò)張效果如何，再次入鏡順利，證實(shí)擴(kuò)張成功，留置一條至二條雙豬尾管。7、如果加大推鏡力量而輸尿管沒有一點(diǎn)開啟的跡象，說明狹窄段較緊，阻力很大，應(yīng)放棄這種方式，保留金屬導(dǎo)絲或換上斑馬導(dǎo)絲，準(zhǔn)備用其它辦法擴(kuò)張。（二）氣囊擴(kuò)張一、適應(yīng)癥：1、輸

5、尿管開口狹窄，一步進(jìn)鏡法失敗或入鏡困難。2、小兒先天性輸尿管口狹窄。1、輸尿管手術(shù)疤痕嚴(yán)重且“堅(jiān)強(qiáng)”，突入管腔內(nèi)的疤痕組織及增生肉芽較多；2、幾近閉鎖或完全閉鎖的管腔，在經(jīng)“穿刺貫通”后，冷切及氣囊擴(kuò)張后仍未達(dá)到引流的要求，腔內(nèi)多是凹凸不平的增生組織，創(chuàng)面不平整；3、輸尿管炎癥增生或息肉組織明顯，呈條索狀或基底較深。二、手術(shù)方法：1、按輸尿管冷刀切開術(shù)逆行入鏡，輸尿管內(nèi)切鏡可具備冷刀切開及電切功能。需換上環(huán)狀電極或鉤狀電極，接上高頻發(fā)生

6、器和大腿電極板，改注5%葡萄糖水作沖洗。2、在輸尿管腔內(nèi)引導(dǎo)的金屬導(dǎo)絲須套上塑料導(dǎo)管，使金屬絕緣，以免在電切時，形成整條金屬電灼輸尿管。3、直視下伸出電切環(huán)，跨過突出的增生組織，按電切的步驟及方法切除“多余”的疤痕組織，每次切除不能太深，如出現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，應(yīng)小心凝血止血。也可用鉤狀電極在疤痕最厚處切開全層，再看清疤痕組織，旋轉(zhuǎn)鏡體，切除突入腔內(nèi)的組織，使整個狹窄管腔開闊，鏡體逐漸向前推進(jìn)，最后完全通過“狹窄”段，達(dá)近端擴(kuò)張的輸尿管或腎盂

7、。4、注意保證一條導(dǎo)管或?qū)Ыz在腎盂輸尿管全程，導(dǎo)絲不能有暴露出金屬面，電切環(huán)不要與金屬導(dǎo)絲接觸。電切后的創(chuàng)面如有出血，需小心電凝止血，盡量使電切創(chuàng)面平整。在嚴(yán)重的疤痕組織中切除深度可以稍大，因周圍的增生組織厚實(shí)，切除的管腔要足夠大，一般也不易切穿輸尿管，但在正常輸尿管粘膜處或息肉切除時，則有容易切穿的危險。5、切除完畢，逆行造影檢查切除后效果，沿導(dǎo)絲置入雙豬尾管1~2條，也可以放置“海馬狀”支架管，使較粗的一端支撐在擴(kuò)張后的狹窄段，支架

8、需留置8~12周甚至更長。（六）經(jīng)皮腎輸尿管腎盂成形術(shù)放置記憶金屬內(nèi)支架網(wǎng)一、適應(yīng)癥1、腎盂輸尿管連接部狹窄或閉鎖。二、手術(shù)方法1、病人按經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)方法，先作第一期微造瘺，以引流積水的腎臟，并加強(qiáng)抗炎控制感染。2、如為開放手術(shù)后放置腎造瘺管的病人，可以不受此限制，但要作好腎盂及逆行造影，同時了解狹窄或閉鎖段的長度、走向，如果腎造瘺不利于經(jīng)皮腎入鏡或造瘺不彎曲，則需要重新作造瘺通道。3、一般在腎造瘺5~7天進(jìn)行第二期手術(shù)。常規(guī)體位和消

9、毒方法同輸尿管鏡術(shù)。4、輸尿管鏡直視下入鏡達(dá)UPJ狹窄的遠(yuǎn)端，向腎盂插入導(dǎo)絲或?qū)Ч?，如果是狹窄或成角之原因，導(dǎo)絲、導(dǎo)管只要能插入腎盂，則需注意保護(hù)不能脫出，注入造影劑明確其已達(dá)腎盂。5、完全閉鎖的疤痕組織一般不可能按正常途徑插入導(dǎo)絲或?qū)Ч埽枰詫?dǎo)絲的硬頭或?qū)Ч苤醒氩迦虢饘傩?，以加?qiáng)穿刺硬度，X光及電視監(jiān)視下向閉鎖端穿刺，刺穿后有一突破或落空感，X光透視下可見導(dǎo)管或?qū)Ыz已跨過狹窄段，但未能明確是否已達(dá)腎盂收集系統(tǒng)內(nèi)，有可能穿出至腎盂輸尿管

10、外面。沿導(dǎo)絲送入一條相當(dāng)直徑約F5的導(dǎo)管，或拔出已穿入腎內(nèi)的導(dǎo)管中的金屬芯，從導(dǎo)管中注入造影劑，以幫助了解是否進(jìn)入腎內(nèi)。6、如已證實(shí)已穿入腎盂，則可以進(jìn)行下一步經(jīng)皮腎入路手術(shù)；如未能穿入腎內(nèi)，則可以繼續(xù)試穿刺；如多次穿刺未果，可以同時刺入2~3條導(dǎo)絲或?qū)Ч?，其尖端需跨過原狹窄閉鎖段約1~2CM長。露出在體外部分固定之。7、病人取俯臥位，消毒腎區(qū)腰部皮膚，鋪無菌單。從腎微造瘺口入路，擴(kuò)張通道達(dá)F16~18，按經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石方法進(jìn)