獨腎的pcn治療

1、獨腎鹿角形結(jié)石的PCN治療,楊 軍,獨腎的分類,功能性獨腎各種原因?qū)е码p側(cè)腎功能下降，但雙側(cè)分腎功能基本相當(dāng)，雙側(cè)總腎功能僅相當(dāng)于正常單腎功能當(dāng)突發(fā)原因?qū)е履硞?cè)腎功能丟失時，功能不會的單側(cè)腎尚能維持基本的代謝功能,解剖性獨腎 原發(fā)或繼發(fā)的一側(cè)腎不存在，或雖存在，但該側(cè)腎分腎功能基本消失，機體僅依靠對側(cè)腎生存當(dāng)功能腎因突發(fā)原因?qū)е鹿δ軄G失時，機體立即陷入急性腎功能衰竭狀態(tài)，全身各器官系統(tǒng)并隨之出現(xiàn)急性腎功能衰竭的繼發(fā)

2、癥,生理特點獨腎患者腎功儲備不足，PCN術(shù)后耐受繼發(fā)癥的能力下降解剖性獨腎可因PCN術(shù)后繼發(fā)癥迅速發(fā)生急性腎功能衰竭,PCNL術(shù)的風(fēng)險,泌尿系繼發(fā)癥出血殘石尿漏全身繼發(fā)癥敗血癥鄰近器官繼發(fā)癥鄰近器官誤損傷反應(yīng)性出血或滲液（胸腔積液、腹水）感染的局部擴展其他器官系統(tǒng)繼發(fā)癥：肺炎、血栓形成、消化道脹氣,獨腎PCN的主要風(fēng)險,急性腎功能衰竭：術(shù)前腎功儲備不足腎內(nèi)出血敗血癥休克嚴(yán)重腎實質(zhì)感染敗血癥：如無腎衰，治療

3、同非獨腎病例殘石尿漏,與獨腎的危重風(fēng)險：敗血癥,早期無腎內(nèi)高壓，不會引起術(shù)側(cè)腎無尿如進展為休克，可無尿如術(shù)側(cè)腎集合系統(tǒng)內(nèi)和腎實質(zhì)嚴(yán)重感染，可無尿如進展為術(shù)側(cè)腎內(nèi)出血，腎內(nèi)高壓可導(dǎo)致無尿敗血癥早期診斷后主要是內(nèi)科處理加充分腎臟與腎周引流,敗血癥致腎衰的治療策略,內(nèi)科治療介入治療外科治療,與獨腎相關(guān)的危重風(fēng)險：出血,術(shù)側(cè)腎出血出血部位和原因手術(shù)通道：初始創(chuàng)傷+撕裂傷盞頸撕裂腎盂、腎盞及對側(cè)腎實質(zhì)或腎盂腎盞外血管的穿

4、透傷腎盂、腎盞粘膜血管出血敗血癥繼發(fā)凝血功能障礙性出血出血方向向腎內(nèi)出血向腎周出血同時向腎內(nèi)和腎周出血,術(shù)中出血的時間點和部位,腎實質(zhì)通道出血：通道建立后立即出血術(shù)中大角度活動工作鞘時腎實質(zhì)撕裂出血術(shù)后盂盞粘膜出血最常見于取石術(shù)中和取石術(shù)后盞頸撕裂出血腎竇血管出血體壁通道和腎周脂肪通道出血,術(shù)中出血的分類和分級,出血點的分類,毛細(xì)血管出血小靜脈出血中等靜脈出血 大靜脈出血小動脈出血中等動脈出血大動

5、脈出血建立通道后、術(shù)中與術(shù)畢后均可將腎鏡退入通道同時觀察通道出血情況并分類,通道建立后出血分級與處理決策樹,出血時間穿刺時擴張時通道建立后術(shù)中術(shù)畢時,通道建立后出血分級與處理決策樹,1級：無出血開始碎石手術(shù)術(shù)畢時觀察通道并處理出血點2級：滲血沖洗液淡紅色，不影響視野，且在較長的手術(shù)時間內(nèi)不影響生命征開始碎石手術(shù)可能是毛細(xì)血管或小靜脈出血，可留待術(shù)畢時觀察通道并處理出血點,通道建立后出血分級與處理決策樹,3級：流

6、血沖洗液紅（但沖出液基本不凝成血塊），影響視野，但調(diào)整鞘后可獲得手術(shù)視野，在稍長的時間內(nèi)不影響生命征如結(jié)石簡單，可在10min完成碎石，可先行碎石術(shù)如結(jié)石復(fù)雜，預(yù)計碎石時間>10min，先行通道止血術(shù)，止血后再行碎石術(shù)如止血失敗且生命征改變，中轉(zhuǎn)開放應(yīng)知會麻醉師和護士，通知輸血可能是中或小靜脈撕裂出血,通道建立后出血分級與處理決策樹,4級：涌血沖洗液紅，流出液凝成血塊，調(diào)整鞘后難以獲得視野，在知會麻醉師和護士后加快補

7、液、輸血、膠體、加強監(jiān)測的情況下30min內(nèi)生命征尚能穩(wěn)定先行通道止血如能止血，止血后行碎石術(shù)如不能止血并出現(xiàn)生命征改變，中轉(zhuǎn)開放止血前準(zhǔn)備電切鏡時或中轉(zhuǎn)開放前可堵住鞘以減少出血，中轉(zhuǎn)開放時也可拔掉鞘可能存在較大靜脈撕裂出血,通道建立后出血分級與處理決策樹,5級：噴血或大量涌血血壓在通道建立后很快下降來不及行碎石術(shù)和通道止血術(shù)馬上中轉(zhuǎn)開放可能有大靜脈撕裂或動脈斷裂同時立即知會麻醉師和護士后加快補液、輸血、膠體、加強監(jiān)

8、測、備開放,通道建立后出血分級與處理決策樹,碎石術(shù)中如出血情況變化可再次分級并進入決策樹術(shù)畢時觀察通道對出血進行分類毛細(xì)血管的滲血：電凝或不處理小靜脈和中等靜脈出血 ：電凝或不處理大靜脈出血：電凝，處理失敗或生命征改變時中轉(zhuǎn)開放小動脈出血：電凝中或大動脈出血：電凝，處理失敗或生命征改變時中轉(zhuǎn)開放,術(shù)后術(shù)側(cè)腎大量出血,指出血迅速、量大，在腎周或腎內(nèi)形成高壓的血塊高壓血塊將引起腎臟濾過壓下降，導(dǎo)致少尿、無尿解剖性獨腎出現(xiàn)大量

9、出血產(chǎn)生腎內(nèi)腎周高壓血塊時，將立即發(fā)生急性腎功能衰竭病因：假性動脈瘤、動靜脈瘺、造瘺管拔出時通道血痂脫落,術(shù)后出血致腎衰的治療策略,內(nèi)科治療介入治療外科治療,內(nèi)科治療腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代療法通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，以替代腎臟功能。相較普通血液透析而言，該療法延長了血液凈化治療時間而降低了單位時間的治療效率，為重癥患者的救治提供了極其重要的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。血液透析腹膜透析繼發(fā)

10、癥的防治：水電解質(zhì)平衡、毒素積蓄、水鈉潴留、心衰、肺水腫,介入治療時機：發(fā)生一次出血即行DSA腎動脈造影，發(fā)現(xiàn)問題即行介入栓塞要求：無尿漏、無感染、無需要處理的高活動性殘石要點：高壓注射造影劑、注意異位腎動脈、再入介入可能、復(fù)通可能急性腎衰狀態(tài)下如介入栓塞止血成功，可輔以血液透析，待腎內(nèi)血塊溶化（5天-7天），無需外科處理如介入栓塞止血失敗，或合并有尿漏、感染、高活動殘石，則改行外科處理,外科治療適應(yīng)證：高壓血塊性急性腎衰，

11、合并尿漏、感染的腎周和腎內(nèi)血腫，血腫合并活動結(jié)石內(nèi)容清除腎周腎內(nèi)血腫、清除殘石、徹底止血、充分引流技術(shù)核心：腎實質(zhì)切開取石術(shù)，術(shù)中依需要阻斷腎蒂,外科治療步驟術(shù)前CT檢查腰部經(jīng)11肋斜切口清除腎周血腫完全游離腎臟，理順腎動靜脈和腎盂輸尿管阻斷腎蒂PCN通道擴大，清除腎內(nèi)血腫和殘石腎實質(zhì)輔助切口清除腎內(nèi)血腫和殘石縫合腎內(nèi)出血點置DJ管和腎造瘺管，縫合腎實質(zhì)切口松開腎蒂阻斷造瘺管沖洗檢查止血情況置腎周引流管縫

12、合切口,腎臟的充分引流,DJ管 x 2腎造瘺管 x 2腎周引流管 x 2備用腹腔引流管胸腔引流管皮下半膠管引流,開放術(shù)后再發(fā)出血處理,再次介入栓塞止血補充血液制品，預(yù)防從出血性疾病發(fā)展為凝血性疾病濃縮RBC白蛋白新鮮血漿冷沉淀血小板球蛋白、白細(xì)胞極端情況：腎臟切除,非嚴(yán)重情況下外科治療的其他技術(shù)選項適應(yīng)癥：介入栓塞有效且合并不嚴(yán)重的尿漏或感染時補充腎造瘺DJ管重置或加置,獨腎PCN,技術(shù)上與普通PCN無

13、區(qū)別術(shù)后需要更積極的處理：介入或開放,獨腎PCN的技術(shù)優(yōu)化：出血最少的PCN流程,第一期：經(jīng)腎臟無血通道建立腎造瘺，加或不加DJ管第二期：PCN術(shù)建立無血通道中立位下PCN處理工作區(qū)結(jié)石不致出血的亞中立位下PCN處理工作區(qū)結(jié)石中立位和亞中立位下用膀胱軟鏡處理工作區(qū)外腎盞結(jié)石（避免大角度擺動腎鏡導(dǎo)致通道或盞頸撕裂出血）術(shù)中輸尿管軟鏡術(shù)第三期：輸尿管軟鏡術(shù)輸尿管軟鏡處理殘留的盞結(jié)石,集合系統(tǒng)形態(tài)和穿刺點與取石徑路設(shè)計-

14、--B超引導(dǎo),直接穿刺（直接穿中結(jié)石處腎盞）：垂直穿刺結(jié)石與皮膚最短距離處間接穿刺（穿刺積水部位）：垂直穿刺與皮膚最短距離處腎盞,PCN術(shù)中其他減少出血的方法,思路：利用工具減少鞘或鏡體的撬動，減少腎實質(zhì)通道和盞頸的撕裂水沖法超聲吸引法網(wǎng)籃法,我們是泌尿系結(jié)石醫(yī)生，不是PCN醫(yī)生,開放腎鏡術(shù),結(jié)石復(fù)雜：數(shù)量多、分布廣、分支多，2次PCN不能完成開放手術(shù)充分游離腎臟，腎實質(zhì)菲薄處多處切開，出血切口鎖邊縫扎一圈止血必要時阻斷腎蒂