腎損傷的治療

1、1,出血性疾病,,2,,內(nèi)科出血性疾病外科出血性疾病,3,由于止血機(jī)制（血管、血小板、凝血因子）異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病，稱為出血性疾病。主要因素：毛細(xì)血管壁異常 血小板數(shù)量或質(zhì)量異常 凝血功能異常,概 述,4,正常止血機(jī)制,一、血管機(jī)制1.最早的生理反應(yīng)：局部血管收縮 -管腔狹窄-傷口縮小或閉合2.血管受損-基底膠原暴露激活FXII-啟動內(nèi)源性凝血途徑。

2、3.內(nèi)皮細(xì)胞：表達(dá)并釋放組織因子TF，啟動外源性凝血途徑,5,二、血小板機(jī)制,血小板在止血過程中的作用1.形成血小板血栓（機(jī)械性修復(fù)）2.通過花生四烯酸代謝形成血栓素A2等具有強(qiáng)烈收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集的介質(zhì)。3.釋放血小板第3因子直接參與凝血反應(yīng)4.活化血小板直接激活FXII及FXI,6,血管受損,血管收縮,膠原暴露,血小板粘附、聚集、釋放,纖維蛋白形成,凝血系統(tǒng)激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,血凝塊形成（加固止

3、血）,,,,,,,,,,,,,,7,凝血 無活性的凝血因子被有序地逐級放大激活，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘拿傅倪B鎖反應(yīng)。,三、凝血機(jī)制,8,凝血過程,分三階段1.凝血活酶生成2.凝血酶生成3.纖維蛋白生成,9,,10,特發(fā)性血小板減少性紫癜,11,概 述,,特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。 主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血，血小板減少；骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙，

4、血液中出現(xiàn)抗血小板抗體等特點(diǎn)。,12,庫欣綜合征,本征是由于多種病因引起腎上腺皮質(zhì)長期分泌過量皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。由于長期應(yīng)用外源性腎上腺糖皮質(zhì)激素或飲用大量含酒精飲料也可以引起類似庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且均表現(xiàn)為高皮質(zhì)醇血癥，故將器質(zhì)性病變引起的稱為內(nèi)源性庫欣綜合征；外源性補(bǔ)充或酒精所致稱為外源性、藥源性或類庫欣綜合征。,13,過敏性紫癜,1

5、4,概 述,,過敏性紫癜是一種常見的毛細(xì)血管壁變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病，以非血小板減少性紫癜、粘膜出血、腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛或血尿?yàn)榕R床特征。本病多見與兒童及青少年，以冬春季節(jié)多見。,15,血友病,血友病是一種遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病。,16,彌散性血管內(nèi)凝血（一）概述彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)

6、致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。致病因素以感染性疾病最多見，其他依次為惡性腫瘤、病理產(chǎn)科，以及手術(shù)、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、全身各系統(tǒng)疾病等。微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化，其他為凝血功能異常，毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能損害等因素造成的微循環(huán)障礙。,17,二、臨床表現(xiàn) ①出血傾向：最常見的早期表現(xiàn)，特征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。

7、 ②微血管栓塞： ③低血壓及休克：微循環(huán)衰竭。 ④微血管病性溶血： 三、輔助檢查 消耗性凝血障礙；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。,18,四、治療要點(diǎn)1、治療原發(fā)病和去除誘因 2、抗凝治療 終止DIC病理過程、減輕器官損傷和重建凝血－抗凝平衡的的重要措施。肝素：首選的抗凝藥物。3、抗血小板聚集藥4、其他治療：（1）補(bǔ)充凝血因子及血小板 （2）抗纖溶治

8、療 （3）溶栓治療,19,（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.組織完整性受損 2.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 2.用藥護(hù)理 迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出血減輕或加重情況，定期檢測血小板、纖維蛋白原、凝血時間和3P試驗(yàn)等，以指導(dǎo)用藥。3.病情觀察 ①定時監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)變化，記錄24小時尿量，觀察皮膚顏色、

9、溫度和濕度。②密切觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟出血狀況。③注意有無栓塞表現(xiàn)。,20,腎綜合征出血熱,腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）又叫流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever,EHF)。是以發(fā)熱、出血及腎功能障礙為主要臨床特征的一組自然疫源性疾病。,21,重點(diǎn)提示,1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。

10、3.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，主要護(hù)理措施是防治出血，特別是防治顱內(nèi)出血。4.彌散性血管內(nèi)凝血是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常見的病因是感染，最早出現(xiàn)的癥狀是出血，首選的抗凝藥物是肝素。護(hù)理重點(diǎn)是病情觀察,22,泌尿外科相關(guān)的出血性疾病,泌尿系損傷膀胱腫瘤

11、、膀胱炎、前列腺出血泌尿科術(shù)后出血,23,腎損傷,病因與分類 1 ．開放性損傷 2 ．閉合性損傷病理類型1．腎挫傷 損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎淤斑和(或)包膜下血腫。2．腎部分裂傷 腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。3．腎全層裂傷 腎實(shí)質(zhì)探度裂傷，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4．腎蒂損傷 可發(fā)生大出血和休克導(dǎo)致死亡-高處摔下,24,腎損傷,臨床表現(xiàn)1. 休克：多因出血和創(chuàng)傷引起。

12、2.血尿：與傷情常不一致3.疼痛：血、尿外滲引起，腎絞痛4.腰腹部腫塊：腎周圍血腫和尿外滲5.發(fā)熱：繼發(fā)感染,25,腎損傷,診 斷1．病史及體格檢查 2．化驗(yàn) 尿中含多量紅細(xì)胞。血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。3.B超和CT檢查(1)B型超聲檢查：能提示腎損害的程度， 包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。(2)CT：可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無

13、活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系，為首選檢查。,26,腎損傷,腎損傷的治療1．緊急治療 有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，觀察生命體征作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。2．保守治療(1)絕對臥床休息2－4周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才可以允許病人離床活動(2)密切觀察、及時補(bǔ)充血容量和熱量．維持水、電解質(zhì)平衡。保持足夠尿量(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。(5)使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。3.手術(shù)治療,27,膀胱

14、損傷,病因與病理1. 開放性損傷 2．閉合性損傷 (1)膀胱挫傷 僅有膀胱粘膜或肌層損傷 （2）膀胱破裂 腹膜內(nèi)型和腹膜外型,28,膀胱損傷,（2）膀胱破裂 腹膜內(nèi)型: 膀胱內(nèi)充滿尿液，下腹部暴力打擊，伴有腹膜的破裂，常于膀胱頂部與后壁向腹腔內(nèi)破裂。膀胱內(nèi)壓急劇增高 腹膜外型： 骨盆擠壓傷時骨折片穿破膀胱，無腹膜破裂，尿外滲到持股后間隙和膀胱周圍,29,膀胱損傷,膀胱損傷臨床表現(xiàn)1．休克

15、骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷勢嚴(yán)重，致休克。2．排尿困難、血尿 膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周圍，有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。3．腹痛 尿外滲及血腫引起下腹部劇痛，尿液流入腹腔則引起急性腹膜炎癥狀。4．尿瘺 貫穿性損傷可有體表傷口、直腸或陰道漏尿。,30,膀胱損傷,膀胱損傷診斷1．病史與體檢2．導(dǎo)尿及測漏試驗(yàn)－最簡單的方法－ 出入量差別較大3．膀胱造影－確診的方法,31,膀胱損傷,膀胱損

16、傷治療1．緊急處理 抗休克治療2．保守療法 膀胱挫傷或造影時僅有少量尿外滲．可從尿道插入尿管持續(xù)引流尿液7一10天，并保持通暢；使用抗生素預(yù)防感染，3手術(shù)療法 膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重，須盡早施行手術(shù)。,32,尿道損傷,尿道損傷分為開放性與閉合性兩類，男性尿道以尿生殖膈為界分為前后兩段。前尿道 ： 陰莖部、球部后尿道 ： 膜部、前列腺部 尿道損傷多見于男性。,33

17、,尿道損傷,一、前尿道損傷病因與病理：多發(fā)生于球部臨床表現(xiàn)：1．尿道出血 2．疼痛 3．排尿困難 4 ．血腫 5 ．尿外滲,34,尿道損傷,前尿道損傷診斷 1．病史與體檢2．導(dǎo)尿 3．尿道造影－－造影劑外滲,35,尿道損傷,前尿道損傷治療1．緊急處理 尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克，應(yīng)立即壓迫會陰部止血，采取抗休克措施、盡早施行手術(shù)治療。

18、2．尿道挫傷及輕度裂傷 癥狀較輕，尿道連續(xù)性存在，一般不需特殊治療，尿道損傷處可自愈。用抗生素預(yù)防感染，3．尿道裂傷 尿道斷裂 插入導(dǎo)尿管引流l周。如導(dǎo)尿失敗，應(yīng)即行經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)術(shù)，并留置導(dǎo)尿管2—3周。病情嚴(yán)重者，應(yīng)施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。,36,尿道損傷,后尿道損傷病因與病理 當(dāng)骨盆骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血

19、腫。,37,尿道損傷,后尿道損傷臨床表現(xiàn)1、休克 骨盆骨折所致后尿道損傷，一般較嚴(yán)重；常合 并大出血，引起損傷、失血性休克、2、疼痛 下腹部痛，局部肌緊張．并有壓痛。3、排尿困難 傷后不能排尿，發(fā)生急性尿儲留。4．尿道出血 尿道口無流血或僅少量血液流出。5．尿外滲及血腫 －－－恥骨后間隙和膀胱周圍尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。,38,尿道損傷,后尿道損傷的診斷與治療1．病史和體檢2．造影檢查

20、3．緊急處理 骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免 加重?fù)p傷 損傷嚴(yán)重伴大出血致休克，須抗休克。一般不插入導(dǎo)尿管。避免加重局部損傷及血腫感染。4．手術(shù)治療：膀胱造瘺術(shù)、尿道會師術(shù),39,泌尿科術(shù)后出血,ＴｕＲＰ術(shù)后出血是其最主要并發(fā)癥之一，出血多發(fā)生于術(shù)后早期　（２４ｈ￣）及１￣４周，發(fā)生出血與多種因素有關(guān)，必須采取相應(yīng)的有效措　施及時止血。,40,TURP術(shù)后出血原因,患者因素：患者有高血壓、糖尿病、腦血栓后遺癥、貧血、肝

21、　病、慢性腎功不全、維生素缺乏、行溶栓治療以及各種原因所致的凝　血酶原時間延長和出血傾向。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，對于可引　發(fā)ＴＵＲＰ術(shù)后出血的因素予以酌情處理，降低術(shù)后出血的危險洼。如　應(yīng)用阿司匹林等抗凝劑者，應(yīng)至少停用２Ｎ以上。將血友病、血小板　減少性紫癜患者視為本手術(shù)禁忌證。,41,TURP術(shù)后出血原因,手術(shù)因素：前列腺位置深，血液循環(huán)豐富，前列腺微血管再生能　力強(qiáng)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，腺體切除應(yīng)徹底。同時認(rèn)清解剖標(biāo)志，避免切　割三

22、角區(qū)及被膜靜脈叢。,42,TURP術(shù)后出血原因,無纖維蛋白原癥：前列腺組織富含纖維素酶，術(shù)中釋放入血，引起　纖維蛋白溶解，致使正常凝血不能進(jìn)行而易出血。肝硬化大出血等引起　的纖維蛋白原缺乏或消耗過多，均可導(dǎo)致經(jīng)用其他措施無效的出血,43,TURP術(shù)后出血原因,膀胱過度充盈：術(shù)中或術(shù)后血凝塊，前列腺組織塊阻塞處理不及　時，致使膀胱過度充盈，突然減壓后致膀胱壁彌漫性小血管破裂出血,44,TURP術(shù)后出血原因,導(dǎo)尿管因素：包括氣囊安放位置、注

23、水量不當(dāng)、氣囊滑脫或破裂　導(dǎo)致尿管脫落。　術(shù)后活動過度：術(shù)畢搬動患者及ＴＵＲ綜合征術(shù)后患者躁動，意識　障礙，不配合而活動過度，均可使電凝后的創(chuàng)面焦痂脫落而再出血。便　秘，大便干燥者用力排便，或術(shù)后排痰不暢可使腹內(nèi)壓力增加，靜脈內(nèi)　壓力增高，引起電凝后已經(jīng)止血的小靜脈重新開放出血。,45,TURP術(shù)后出血原因,泌尿生殖系統(tǒng)感染：包括前列腺窩感染、膀胱炎、精囊炎、附睪　炎等，其多為遲發(fā)性出血。?。裕眨遥行g(shù)后膀胱沖洗液溫度：溫度過高，膀胱壁血

24、管擴(kuò)張誘發(fā)或　加重出血。溫度過低，易刺激膀胱平滑肌引起膀胱痙攣導(dǎo)致出血口,46,TURP術(shù)后出血處理,對出血不大的患者，早期可加快膀胱沖洗速度，保持導(dǎo)尿管通暢，　適當(dāng)調(diào)整氣囊中注水量及加大牽引力度，加強(qiáng)止血藥物治療，伴有內(nèi)　科疾病的患者，在積極止血的同時注重對內(nèi)科疾病的治療。有不穩(wěn)定　膀胱者，應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛，對于反復(fù)發(fā)作膀胱痙攣者，規(guī)律肛塞吲哚美　辛栓，可明顯解除膀胱痙攣，尿管脫落或氣囊破裂的及時更換尿管，　適當(dāng)牽引，便秘者，鼓勵患者多飲

25、開水，多進(jìn)粗纖維易消化的食物，　口服蜂蜜或肛注開塞露促進(jìn)排便。避免劇烈活動及各種騎跨動作?！Τ鲅看?，不易止血的患者，可再次電切鏡下清除膀胱內(nèi)凝血　塊，電凝出血點(diǎn)，徹底止血。還可根據(jù)實(shí)際情況切除未切凈的殘余前　列腺組織。如果凝血塊難以清除，可用電切鏡鞘配合拔血器清除血凝　塊。電切鏡鞘配合拔血器清除血凝塊需掌握技巧，避免造成膀胱黏膜　損傷與淤血。現(xiàn)有類似Ｅｌｌｉｋ的Ｔｏｏｍｅｙ膀胱注射器，吸力大，有可與　電切鏡鞘或?qū)蚬苓B接的接頭，便于

26、沖洗清除血凝塊?。荨Ｒ嘤袌蟮缹Α。拢校刃校裕眨遥行g(shù)后反復(fù)出血的患者采用髂內(nèi)動脈栓塞的辦法，取得了　滿意效果　】?？偟恼f來，ＴＵＲＰ術(shù)后出血經(jīng)過積極有效的治療處理，一　般不需行開放手術(shù)止血。,47,經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血,出血：是 I 期經(jīng)皮腎鏡的常見合并癥。術(shù)中腎實(shí)質(zhì)出血可通過操作鞘壓迫控制，如術(shù)中出血嚴(yán)重，應(yīng)停止手術(shù)，用氣囊導(dǎo)管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術(shù)探察。,48,腹腔鏡手術(shù)

27、后出血,術(shù)中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后再剖腹及并發(fā)其他手術(shù)損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。(一)發(fā)生原因(1)手術(shù)部位粘連；解剖不清、血管變異而使術(shù)者對應(yīng)結(jié)扎處理的血管未行結(jié)扎而直接切斷或因過分用力分離，引起血管分支斷裂出血。(2）分離鉗、電凝鉤操作不當(dāng)引起的損傷，以及結(jié)扎線、鈦夾松脫等。,49,腹腔鏡手術(shù)后出血

28、,(二) 預(yù)防操作仔細(xì)，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)有無動脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，由于膽囊動脈變異多，可缺如或多支，故對所有進(jìn)入膽囊的管狀物均應(yīng)妥善處理。血管上鈦夾后；應(yīng)慎用電切，若必須使用則要注意遠(yuǎn)離鈦夾操作，爭取快速有效，以防止術(shù)后鈦夾及結(jié)扎線隨焦痂脫落而引起出血。,50,腹腔鏡手術(shù)后出血,(三)處理一旦出現(xiàn)出血，尤其是較大出血時，不可盲目上夾、電灼，一定要吸凈出血，沖洗干凈手術(shù)野，看清楚解剖關(guān)系，