腎、膀胱損傷護(hù)理

1、1,泌尿系統(tǒng)損傷,首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院張 前,2,概述:,腎、輸尿管、膀胱、后尿道解剖隱蔽不宜受傷。僅相應(yīng)部位受損時(shí)才可能發(fā)生泌尿系損傷有泌尿系損傷的病人要注意有無(wú)合并其他器官損傷。表現(xiàn)為:出血、休克、尿外滲、影響腎功能、晚期發(fā)生尿道狹窄、尿瘺。,3,腎損傷（Renal Injury）,4,(一).病因與病理:,1.開(kāi)放性損傷:刀刺、槍彈、彈片貫穿往往傷情復(fù)雜嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)第二次世界大戰(zhàn)中腎損傷占腹部損傷的13.5%。

2、2.閉合性損傷:直接暴力:撞擊、擠壓；肋骨和橫突骨折。間接暴力:有高處落下。3.自發(fā)性:有基礎(chǔ)病變4..醫(yī)源性腎損傷: 手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查時(shí)不應(yīng)有的損傷。,5,病因與病理,閉合性損傷多見(jiàn)病理分型(1).輕度腎損傷:腎挫傷、包膜下血腫、表淺腎皮 質(zhì)裂傷。(2).重度腎損傷:深度腎實(shí)質(zhì)裂傷、腎橫斷或碎裂。(3).腎血管損傷:腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂。,7,【評(píng)估】,1．臨床表現(xiàn)（1）休克 單純性腎挫傷

3、，休克多不嚴(yán)重，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。腎有裂傷時(shí)，休克為進(jìn)行性的，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。如同時(shí)合并其它臟器的損傷，休克往往嚴(yán)重。如損傷數(shù)日后出現(xiàn)休克，表示有持續(xù)性或繼發(fā)性的出血。評(píng)估時(shí)注意病人血壓、脈搏、呼吸、神志等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。,8,（2）血尿 腎挫傷時(shí)血尿輕微腎部分裂傷或腎全層裂傷呈現(xiàn)肉眼血尿血尿與損傷程度不一定成正比,9,（3）疼痛 疼痛由于腎實(shí)質(zhì)損傷及腎被膜膨脹所致。血塊沿輸尿管下降時(shí)，可發(fā)生腎絞痛。評(píng)估時(shí)注意病人疼痛部位，

4、鑒別有無(wú)其他臟器的損傷。,10,（4）腰部腫脹 腎周圍血腫和尿外滲使局部腫脹。（5）發(fā)熱 腎損傷后吸收熱，尿外滲繼發(fā)感染形成腎周圍膿腫和化膿性腹膜炎,11,2．輔助檢查（1）尿液檢查（2）泌尿系平片及IVU（3）超聲波檢查（4）CT 可見(jiàn)腎臟形態(tài)、大小，并能辨認(rèn)腎皮質(zhì)的輕度裂傷。（5）腹主動(dòng)脈造影,12,【護(hù)理診斷/問(wèn)題】,血尿 與腎損傷有關(guān)疼痛 與損傷后局部腫脹,尿外滲有關(guān)組織灌注量改變 與

5、重度腎損傷出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與損傷后活動(dòng)受限有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與損傷后免疫力低下有關(guān)焦慮 與損傷后心態(tài)變化有關(guān),13,【護(hù)理目標(biāo)】,預(yù)防和糾正休克減輕疼痛引流尿外滲盡可能保留有效腎單位預(yù)防感染減除或減輕病人焦慮,14,【護(hù)理措施】,腎挫傷、表淺的裂傷適用于保守治療保守治療無(wú)效應(yīng)手術(shù)治療開(kāi)放性損傷應(yīng)手術(shù)治療，同時(shí)探查其他器官情況根據(jù)損傷程度不同可選擇腎修補(bǔ)術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、選擇性腎動(dòng)脈栓

6、塞術(shù),15,【護(hù)理措施】,保守治療護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，使病人順利渡過(guò)休克期,16,【護(hù)理措施】,出血、血尿、滲血、滲尿情況的觀察及護(hù)理 1.觀察血尿 2.觀察腰部腫脹程度 3.觀察血色素變化 4.觀察腹膜刺激癥狀 5.適當(dāng)?shù)妮斞a(bǔ)液 6.應(yīng)用止血藥 7.絕對(duì)臥床2—3周,17,【護(hù)理措施】,觀察及預(yù)防感染的發(fā)生 1.早期應(yīng)

7、用抗生素 2.T > 38.5ºC 降溫處理 3.定期復(fù)查WBC,18,【護(hù)理措施】,健康教育 1.告訴病人臥床及觀察血尿、腰部腫脹、疼痛的意義 2.宣傳飲食及適當(dāng)多飲水的意義 3.宣傳臥床期間保護(hù)皮膚的意義 4.介紹疾病的轉(zhuǎn)歸情況 5.告訴病人出院后2—3月避免重體力勞動(dòng)的意義,19,【評(píng)價(jià)】,病人是否安全無(wú)意外是否及時(shí)、正確、有效地處理腎損傷及其他臟器合并傷感

8、染是否發(fā)生病人是否保證臥床休息，無(wú)繼發(fā)性出血病人是否知道出院后需臥床休息的時(shí)間，避免重體力勞動(dòng)的注意事項(xiàng)病人及家屬是否獲得心理支持病人及家屬是否知道何種情況復(fù)診,20,膀胱損傷 (Injury of the Bladder),21,(一).病因及病理:,膀胱充盈時(shí)易發(fā)生損傷1.開(kāi)放性損傷:銳器或子彈。2.閉合性損傷: 直接暴力引起膀胱損傷,嚴(yán)重?fù)p傷發(fā)生膀胱破裂。3.醫(yī)源性損傷：,22,(一).病因及病理:

9、,1.腹膜內(nèi)型:膀胱充盈時(shí),膀胱頂,后壁向腹腔內(nèi)破裂,尿進(jìn)腹腔。2.腹膜外型:骨盆擠壓,骨折片穿破膀胱,尿進(jìn)膀胱周圍。,24,(二).臨床表現(xiàn):,1.休克: 骨盆骨折大出血,尿外滲腹膜炎,傷勢(shì)嚴(yán)重,休克。2.排尿困難、血尿: 膀胱周圍尿液刺激膀胱,有尿意,但又不能排尿,或僅少 量血尿。3.腹痛: 尿外滲引起下腹痛。4.尿瘺: 自體表傷口漏尿。,25,(三).診

10、斷:,1.病史、體檢: 恥骨上壓痛,指檢直腸前飽滿,提示腹膜外膀胱破裂。 全腹劇痛腹肌緊張,移動(dòng)性濁音(+)，提示腹膜內(nèi)膀胱破裂。2.導(dǎo)尿測(cè)漏試驗(yàn): 無(wú)菌導(dǎo)尿:注入200ml鹽水,進(jìn)出液量差異大,提示破裂。3.X-RAY: 骨盆平片:骨盆骨折。 膀胱造影:15%泛影葡胺300ml注入。4.B超檢查,26,【護(hù)理診斷/問(wèn)題】,組織灌注量改變 與損傷后尿外滲、出血、休克有關(guān)疼痛

11、 與損傷后局部腫脹,尿外滲有關(guān)血尿 與膀胱損傷出血有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與尿外滲有關(guān)排尿異常 與膀胱損傷排尿功能受損有關(guān),27,【護(hù)理目標(biāo)】,預(yù)防和糾正休克保持留置尿管通暢預(yù)防感染防治并發(fā)癥減輕病人疼痛與不適,28,【護(hù)理措施】,1.緊急處理: 抗休克,輸液,輸血,止痛,抗炎。2.保守治療: 癥狀輕,少量尿外滲。 留置導(dǎo)尿,保持通暢,抗炎。3.手術(shù)治療:

12、 膀胱破裂伴有出血和尿外滲 盡早施行手術(shù): 消除外滲尿,修補(bǔ)膀胱穿孔。 膀胱造瘺,周圍引流。 盆腔血腫避免切開(kāi),應(yīng)壓迫止血,29,【護(hù)理措施】,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化觀察有無(wú)休克發(fā)生觀察腹痛及腹膜刺激癥狀，判斷有無(wú)再出血發(fā)生觀察及預(yù)防感染,30,【護(hù)理措施】,術(shù)后護(hù)理 1.保持尿管通暢 2.記尿量、觀察尿液顏色 3.尿道外口擦洗 2

13、/日 預(yù)防泌感 4.10—20天拔尿管前行膀胱訓(xùn)練 5.觀察拔管后排尿情況，必要時(shí)重新留置尿管 6.鼓勵(lì)病人多飲水，增加內(nèi)沖洗作用,31,【護(hù)理措施】,健康教育 1.告訴病人膀胱損傷的情況 2.告訴病人留置尿管、防脫落、保持通暢的意義 3.宣傳多飲水的意義 4.宣傳拔尿管前行膀胱訓(xùn)練的意義,32,【評(píng)價(jià)】,休克是否得到有效預(yù)防與治療病人是否安全無(wú)意外疼痛是否減輕是否及時(shí)處理膀胱破裂，有效引流、清除尿外滲