泌尿系統(tǒng)由腎輸尿管膀胱

1、泌尿系統(tǒng)疾病,內(nèi)科學(xué)教研室陳衛(wèi)東 2007年5月,總 論,本次課程要求:1、掌握腎小球?yàn)V過功能、腎臟的內(nèi)分泌功能、腎 臟疾病常見的臨床表現(xiàn)。2、熟悉尿液檢驗(yàn)常見的異常表現(xiàn)及意義。3、了解腎臟疾病的防治原則。,泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道及相應(yīng)的神經(jīng)血管組成。通過尿液生成及內(nèi)分泌功能完成排泄代謝廢物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 20多年來腎臟病學(xué)的發(fā)展主要以下方面：1腎活檢

2、2血液凈化技術(shù)3實(shí)驗(yàn)研究、免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)、分子細(xì)胞學(xué)等 4腎移植,一、腎臟的解剖和生理功能,腎臟為腹膜后位器官 位于脊柱兩側(cè)，血供豐富 大?。?00mm×50mm×40mm 平均重量約134-148g 右腎較左腎略低 女性略小于男性,腎臟的解剖,,,1 腎單位2 腎小球毛細(xì)血管濾過膜 電荷屏障、機(jī)械屏障3 腎小球旁器,腎臟的解剖,腎單位,腎臟的解剖,

3、血管球 腎小球 腎小囊 腎單位 近端小管 腎小管 亨利氏襻

4、 遠(yuǎn)端小管 集合管

5、 腎間質(zhì)： 少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞 系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間 （系膜細(xì)胞和基質(zhì)）,,,,,,,,,,,,,,腎臟的解剖,腎小球毛細(xì)血管濾過膜,腎臟的解剖,腎小球?yàn)V過功能,腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)： 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 腎小球?yàn)V過膜 基膜 腎小囊臟層上皮細(xì)胞有效濾過壓：腎小球毛細(xì)血

6、管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓,,,,,,腎臟的解剖和生理功能,腎小球旁器,腎臟的解剖,腎小球?yàn)V過率（GFR）： 80-120ml/min/1.73m2體表面積腎血流量： 1200-1400ml/min， 占20%-25%心血流量腎血漿流量：600-800ml/min原尿： 120-160L/日，99%被

7、重吸收終尿： 1500ml/日,腎臟的生理功能----濾過功能,影響濾過率因素： — 有效濾過壓改變； — 濾過膜通透性改變； — 濾過膜面積改變； — 血漿流量改變。,腎臟的生理功能----濾過功能,腎小管和集合管重吸收分泌功能,分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收Na+ ：65%被近端小管主動(dòng)吸收 Cl- ：大部分隨Na+主動(dòng)重吸收而被吸收K+ ： 94%被近端小管主動(dòng)重吸

8、收 遠(yuǎn)端小管、集合管分泌Ca2+ ：濾液中 99%被主動(dòng)重吸收,腎臟的生理功能----重吸收分泌功能,葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管 葡萄糖的腎閾濃度： 尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度 （8.96-10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動(dòng)重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水： 屬被動(dòng)重吸收，原尿 1%成為終尿 受ADH、醛固酮、心

9、鈉素調(diào)節(jié),腎臟的生理功能----重吸收分泌功能,遠(yuǎn)端小管泌氫、泌氨功能尿PH：5-7，通過H+-Na+交換實(shí)現(xiàn) 碳酸氫鈉 ? 碳酸 碳酸氫二鈉 ? 碳酸二氫鈉 NH3 ? NH4+尿液濃縮稀釋功能,腎臟的生理功能----重吸收分泌功能,血管活性激素： 腎素、血管緊張素II、 前列腺素族、激肽類非血管活性激素： 1-羥化酶 促紅細(xì)胞生成

10、素,腎臟的生理功能----內(nèi)分泌功能,腎臟的生理功能----內(nèi)分泌功能,維生素D的代謝,7-去氫膽固醇?皮膚?膽骨化醇? 肝 （Vit D3) 25(OH)D3 腎臟 2

11、5,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促進(jìn)腸道吸收鈣、磷及骨質(zhì),,,,,,,,腎臟的生理功能----內(nèi)分泌功能,二、腎臟疾病的評(píng)估,,（一） 估計(jì)疾病的病程急性、慢性 對(duì)鑒別診斷、治療及預(yù)后等都很重要,腎臟疾病的評(píng)估,（二）尿液檢查1. 尿

12、量異常： 多尿： 每日尿量>2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或夜尿量持續(xù) 超過750ml,腎臟疾病的評(píng)估----尿液檢查,2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持續(xù)>150mg。 尿蛋白/肌酐比率>200mg/g。　　　微量白蛋白尿：24小時(shí)尿白蛋白排泄30-300mg/d； 　　　　　　　　　　　　 大量蛋白尿：每日尿

13、蛋白> 3.5g/1.73m2 分類： 　　 — 腎小球性蛋白尿； — 腎小管性蛋白尿； — 溢出性蛋白尿； — 分泌性蛋白尿； — 組織性蛋白尿。,腎臟疾病的評(píng)估----尿液檢查,3. 血尿： 肉眼血尿 鏡下血尿（RBC&g

14、t;3個(gè)/Hp） 鑒別： 色素尿（ 血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 來源：內(nèi)科血尿 腎小球病變， 全身性疾病。,,,,腎臟疾病的評(píng)估----尿液檢查,鑒別血尿來自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道,（1）尿紅細(xì)胞形態(tài) （2） 三杯試驗(yàn) （3） 伴隨癥狀 （4） 尿檢異常 （5） KUB+ IVU

15、 （6） 膀胱鏡,腎臟疾病的評(píng)估----尿液檢查,4. 管型尿： 尿沉渣>5000/ 12h或鏡檢大量管型 白細(xì)胞管型 上皮細(xì)胞管型 RBC管型 顆粒管型 脂肪管型 蠟狀管型 各種管型,

16、,,,,,,,,腎臟疾病的評(píng)估----尿液檢查,5. 白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿： 白細(xì)胞尿： 白細(xì)胞>5個(gè)/Hp 膿尿： 大量膿細(xì)胞 菌尿： 培養(yǎng) 菌落計(jì)數(shù)≥105/ml,腎臟疾病的評(píng)估----尿液檢查,6. 氣尿 7. 乳糜尿 8. 尿結(jié)晶： 鈣鹽結(jié)晶 草酸鹽結(jié)晶 尿酸結(jié)晶

17、 胱氨酸結(jié)晶,腎臟疾病的評(píng)估----尿液檢查,（三）腎功能檢查,小球功能檢查,1、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)2、血肌酐(Scr)3、血漿尿素氮(BUN),腎臟疾病的評(píng)估----腎功能檢查,小管功能檢查,莫氏試驗(yàn) 血、尿滲透壓尿可滴定酸 自由水清除率?2微球蛋白 尿RBP、NAG血、尿糖 血、尿電解質(zhì)尿氨基酸 血?dú)夥治?,,,,,,,,,,腎

18、臟疾病的評(píng)估----腎功能檢查,（四）影像學(xué)檢查超聲靜脈尿路造影CTMRI腎血管造影放射性核素等,腎臟疾病的評(píng)估,腹部尿路平片+靜脈尿路造影,簡(jiǎn)稱： KUB+IVU反映： 腎臟大小外形、功能 （有否結(jié)石、腫瘤、TB、畸形、缺如）腎臟體積增大：糖尿病、腎淀粉樣變性單側(cè)體積減?。耗I動(dòng)脈狹窄、慢性腎盂腎炎雙側(cè)體積減?。耗I小球、腎間質(zhì)病變,腎臟疾病的評(píng)估----影像學(xué)檢查

19、,（五）腎活檢 對(duì)明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后等甚為重要，可明確原發(fā)性或繼發(fā)性或遺傳性等 了解腎小球及腎小管間質(zhì)病變的程度、組織形態(tài)學(xué)等,腎臟疾病的評(píng)估,經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。 指征： — 腎病綜合征 — 不明原因腎衰 — 各種小球、小管、間質(zhì)病變 — 急性腎衰（小球病變所致） — 遺傳性腎炎,腎臟疾病的評(píng)估----腎活檢,反指

20、征— 單一腎臟— 雙腎縮小— 腎臟腫瘤、感染— 多囊腎— 出、凝血功能障礙或抗凝治療中— 未控制的高血壓— 腎內(nèi)小動(dòng)脈瘤、SBE、血管炎 （PAN），穿刺前腎動(dòng)脈造影,腎臟疾病的評(píng)估----腎活檢,,三、腎臟疾病常見綜合征,（一）腎炎綜合征蛋白尿、血尿、高血壓為特點(diǎn)。急性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征,腎臟疾病常見的綜合征,（二）腎病綜合征(nephrotic syndrome; NS)

21、,大量蛋白尿(≥3.5g/d)低白蛋白血癥(≤30g/L)高度水腫高脂血癥,腎臟疾病常見的綜合征,（三）高血壓: 可以是患者就診的主要癥狀也可以隱匿存在而直至腎衰竭才被發(fā)現(xiàn) 腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓 容量依賴性高血壓和腎素依賴性高血壓,腎臟疾病常見的綜合征,（四）無癥狀性尿異常 蛋白尿及血尿,腎臟疾病常見的綜合征,（五）慢性腎衰竭綜合征 GFR下降。表現(xiàn)為

22、貧血、夜尿、Scr升高、高磷、低鈣、雙腎萎縮等,腎臟疾病常見的綜合征,（六）尿頻－排尿不適綜合征： 尿路刺激征，可伴有膿尿及菌尿,腎臟疾病常見的綜合征,四、腎臟疾病的防治原則,,,1、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制的研究和對(duì)慢性 腎衰竭機(jī)制以及有關(guān)病理生理研究2、降壓治療3、對(duì)癥治療4、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、降脂、抗凝 等的應(yīng)用5、腎臟替代治療 腹膜透析、血液透析、腎移植6、中西醫(yī)結(jié)合治療

23、,腎臟疾病的防治原則,病 因 腎臟疾病的 　 病 診斷 理

24、 功 能,,,,,,,腎臟疾病的防治原則,腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥,腎臟疾病的防治原則,腎臟科常用藥 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 降壓藥 利尿

25、劑 抗凝劑,,腎臟疾病的防治原則,復(fù)習(xí)思考題1、腎臟病常見的表現(xiàn)有哪些？2、試述腎臟的內(nèi)分泌功能。3、腎小球旁器的構(gòu)造及功能。,泌尿系統(tǒng)疾病總論,參考書目及網(wǎng)址：１.《 腎臟病學(xué)》（第2版），王海燕編著， 人民衛(wèi)生出版社，1997。 ２.《 實(shí)用腎臟病學(xué) 》（第1版），董德長(zhǎng)編著， 上?？萍汲霭嫔?，1999。３.《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版），陳灝珠編著， 人民衛(wèi)生出版社，2005 。４．登錄