泌尿系統(tǒng)感染

1、兒童泌尿道感染（Urinary Tract Infections,UTI）,黃從付,現(xiàn)狀簡介,1、泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿道粘膜或組織而引起損傷。泌尿系感染是兒科常見疾病之一,發(fā)生率僅次于呼吸道感染。 2、泌尿系是小兒常見的感染部位，尤其是在小于7 歲的兒童中。嚴重的泌尿系感染可以引起小兒急性死亡，同時也可導致成人后出現(xiàn)高血壓以及腎功能

2、不全。 3、由于兒童泌尿系感染通常缺乏典型癥狀,其診斷主要依賴實驗室檢查。目前,尿培養(yǎng)被認為是診斷泌尿系感染的金標準,因此,臨床醫(yī)師應重視標本的送檢率。,病因及發(fā)病機理,小兒易發(fā)生尿感的原因：1.解剖生理特點（1）尿道平滑肌發(fā)育差（2）尿道口解剖位置（3）局部防御能力低下2.尿路畸形及結構異常先天畸形、腎發(fā)育異常3.膀胱輸尿管返流等,發(fā)病率,1、由于嬰幼兒期免疫力低下而且腎臟對損害的耐受力差，泌尿系感染的易感性增加。

3、 2、有資料提示，急診病區(qū)< 2 歲的發(fā)熱患兒中，泌尿系感染的總體患病率可高達14% ，明顯高于其他年齡組。早產(chǎn)兒生后1 年內泌尿系感染的發(fā)病率約為足月兒的9倍，也支持這一觀點。 3、女童發(fā)病率高于男童，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：在小于6 歲的兒童中，女童UTI 的累積發(fā)病率為6.6%，男童為1.8%，其中平均年發(fā)病率為0.9% ～1.4%，男童為0.1% ～0.2%；6 ～16 歲年齡組中女孩發(fā)病率為0.7% ～2.3%，男孩

4、發(fā)病率為0.04% ～0.2%。,病原菌,1、小兒泌尿系感染常見的病原菌中，大腸桿菌仍然是位于第一位，可見于60% ～80%的病例中，其他革蘭陰性桿菌如變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等也占一定比例，尤其是在存在泌尿系畸形的患兒中，非大腸桿菌的培養(yǎng)陽性比例增高。 2、近年來革蘭陽性球菌感染有上升趨勢，特別是在新生兒中，B 族鏈球菌所致的泌尿系感染明顯高于其他年齡組。當兒童存在免疫功能低下時，更容易發(fā)生真菌感染。隨著抗生素的應用及醫(yī)療操

5、作的增多，由大腸桿菌、腸球菌、腸桿菌以及假單胞菌等所致的院內感染也越來越引起人們的重視。 3、此外，沙眼衣原體、腺病毒感染、結腸內阿米巴原蟲、紅斑丹毒絲菌也均有報道。,臨 床 表 現(xiàn),(一)急性感染 1）新生兒 以全身癥狀為主, 多由血行感染引起, 男女發(fā)病相等 2）嬰幼兒期 全身癥狀重, 局部癥狀輕微或缺如 3）兒童期 下尿路感染以膀胱剌激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主, 上尿路感染以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、

6、肋脊角壓痛等為主,臨床表現(xiàn),（二）復發(fā)與再感染 1）復發(fā) 經(jīng)治療后暫時轉陰, 停藥后短期內原有致病菌又現(xiàn), 癥狀再現(xiàn)。 2）再感染 經(jīng)治療已愈, 停藥后較長時間 (通常>6周), 由另外一種致病菌侵入尿路引起 （三）慢性感染 病程遷延或反復發(fā)作，可出現(xiàn)貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全,診斷標準,1、有UTI 癥狀, 中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/m1 2、無癥狀, 則要求2次中段尿培養(yǎng)為同一 種菌種

7、，且菌落計數(shù)均≥105/m1 3、 恥骨上膀胱穿刺尿, 細菌生長即有意義菌尿,實驗室檢查-尿液檢查的指征,1、美國兒科研究院(American Academy of Pediatrics,AAP)指南建議2個月～2歲的不明原因發(fā)熱的嬰幼兒需行尿液檢查。 2、英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所(N ICE)指南提出了更詳細的尿液檢查指征: ( 1)有UTI的癥狀和體征（未列出相關指征）; (2)不明原因的發(fā)熱達38 ℃

8、以上(最遲在24 h內送檢) ; ( 3)有其他部位的感染但持續(xù)不好轉(需考慮在24 h內送檢) 。,實驗室檢查-尿液收集方法,1、AAP指南認為恥骨上膀胱穿刺( SPA)是留尿方法的金標準,具有最低的污染率和假陽性率。 2、N ICE指南建議: ( 1)留取清潔中段尿是常規(guī)推薦的尿液收集方法; (2)當無法留取清潔中段尿時可使用其他非侵入性的方法如尿袋,但不能使用棉球、紗布或尿墊; ( 3)當非侵入性

9、方法均不可行時可采用經(jīng)尿道膀胱插管或SPA。,實驗室檢查-尿常規(guī)檢查,1、尿的常規(guī)檢查是對泌尿系感染的初篩，目前多采用的診斷標準為：尿常規(guī)離心尿沉渣白細胞>5 /HP，結合臨床有典型的尿路感染癥狀；此外，尿常規(guī)檢測中發(fā)現(xiàn)白細胞脂酶以及亞硝酸鹽也可以間接提示感染。 2、有文獻提到，分別根據(jù)尿檢發(fā)現(xiàn)白細胞脂酶或亞硝酸鹽或鏡檢發(fā)現(xiàn)白細胞而診斷泌尿系感染的特異性和敏感性均可達到80%，如果各項同時陽性那么敏感性達到100%，特異性

10、達到70%。尿檢結果陰性時，它的陰性預測值可以達到96%。但因尿液被稀釋或者為革蘭氏陽性菌感染時可能表現(xiàn)為假陰性，因此陰性結果不能完全排除診斷，還需結合臨床。,尿沉渣鏡檢,尿沉渣鏡檢對診斷也有幫助，在清潔中斷尿標本，如果白細胞>10 個/μl（在女嬰則> 20 個/μl）定義為膿尿，膿尿和菌尿的陽性預測值可以高達86.4%。如果在低倍鏡下發(fā)現(xiàn)細菌則提示細菌約為3 ×104 /ml，則提示診斷。,實驗室檢查-尿培養(yǎng)是

11、金標準,目前仍然采用1982 年的標準（表1）： 1、對于女童一次清潔中斷尿培養(yǎng)菌落計數(shù)大于105 /ml 基本可以診斷，如3 次陽性結果，那么感染的可能性大于95%，如果菌落計數(shù)在104 ～105 /ml 之間，則結合臨床癥狀，需重復培養(yǎng)，低于104 考慮污染； 2、而男童清潔中斷尿標本培養(yǎng)菌落計數(shù)大于104 提示泌尿系感染；無論性別，經(jīng)導尿獲得的尿標本菌落計數(shù)達到104 /ml 均考慮感染，介于103 ～104 /ml

12、 時應予復查；對于膀胱穿刺尿的培養(yǎng)結果只要發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性細菌即可診斷，但對于陽性球菌菌落計數(shù)> 103 /ml 方考慮感染存在。 注：清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)>10萬/ml -----確診 膀胱穿刺取尿培養(yǎng) (+): 確診,影像學檢查（一）,1、對于< 5 歲伴有發(fā)熱癥狀的患者，尤其是新生兒或小嬰幼兒，建議均要進行影像學檢查。因為在此年齡段存在先天的泌尿系畸形的可能性極大，有研究表明，此階段感染患兒中有大約5

13、0% 的患兒存在膀胱輸尿管反流，該階段反復泌尿系感染的發(fā)生率為30% ～40%，容易導致腎瘢痕，從而導致今后發(fā)生高血壓以及腎功能不全的幾率增加。 2、對于其他年齡段的兒童無論是首次診斷還是反復發(fā)作的泌尿系感染，都應該作腎臟和膀胱的超聲檢查，對于伴有發(fā)熱癥狀的患兒應進行排泄性膀胱尿道造影，這項檢查可以檢測是否存在膀胱輸尿管反流、尿潴留等異常，從而及時進行治療。,影像學檢查（二）,1、靜脈腎盂造影、CT 掃描和99mTc 標記的核素

14、掃描是檢測腎實質受損有力的手段，尤其是后者，不少學者提出99mTc-DMSA 腎顯像是檢測急性腎盂腎炎最有實用價值和最可靠的方法，它可確定病變的范圍、程度和性質，還可隨訪病變的轉歸和指導治療，尤其對無泌尿系統(tǒng)癥狀的嬰幼兒更有意義。 2、近年來隨著影像技術的發(fā)展，MRI也正逐漸成為一種無創(chuàng)、有效的檢查手段之一，可以同時兼顧到腎臟功能和解剖學異常的檢查。 3、三維CT尿路成像(CTU)是近年來泌尿系影像診斷領域中的一項新技術,可

15、對腎臟、腎盂以及輸尿管等進行清晰立體成像,對腎皮質厚度、腎分泌功能以及術后腎功能的恢復等也能做出正確評估,尤其對復雜的重復腎輸尿管畸形的診斷具有獨特的優(yōu)勢。,治療原則（一）,1、對于非復雜性泌尿系感染，如果不伴有發(fā)熱等中毒癥狀，可以在院外口服抗生素，3 ～5 d 即可，延長治療時間并未顯示出優(yōu)勢。 2、對于伴有泌尿系解剖學異常如反流的患兒，應持續(xù)應用抗生素至體溫正常后至少5 d，口服或靜脈用藥均可； 3、對于急性腎盂腎炎治療

16、應該及時徹底，尤其對于年齡< 3 個月，或者有發(fā)熱、嗜睡、血壓降低等膿毒血癥表現(xiàn)，或為復雜性泌尿系感染，或者不能耐受口服藥物者，應住院治療，病情穩(wěn)定后給與至少10 ～14 d 口服藥物鞏固治療。,治療原則（二）,1、再發(fā)性感染在進行細菌培養(yǎng)后應選用2 種抗生素治療，療程7 ～14 d 為宜，然后予以小劑量藥物維持，以防再發(fā)。 2、對于尿培養(yǎng)證明的單純無癥狀菌尿，臨床無需治療，因為研究表明單純無癥狀菌尿大多不引起急性癥狀，未提

17、示對腎臟存在明顯損害。 3、但若合并尿路梗阻、膀胱輸尿管反流或其他尿路畸形，或既往感染使腎臟留有陳舊性瘢痕者，則應積極選用抗生素治療。療程7 ～14 d，繼之給與小劑量抗生素預防，直至尿路畸形恢復為止。,預防應用抗生素指征,1、對于首次發(fā)病的新生兒或小嬰兒，在急性期治療后，更換抗生素繼續(xù)預防性應用至完成全面影像學檢查以除外可能存在泌尿系畸形為止； 2、在有膀胱輸尿管反流、免疫耐受、不全尿路梗阻等病史時，應預防應用抗生素至這些

18、誘因消失，從而減少泌尿系感染的危險性； 3、對不伴尿路功能和解剖異常的反復泌尿系感染的患兒，也應該預防性應用抗生素。 4、對預防用藥從2 個月到長達6 年的隨訪研究中，已經(jīng)證明了預防性應用抗生素可以有效地減少反復泌尿系感染的發(fā)生，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。,遠期隨訪,上尿路感染后出現(xiàn)腎瘢痕的比例可高達10% ～30%，可逐漸發(fā)展為高血壓（在成人該比例為7% ～17%），極少數(shù)人最終可發(fā)展到透析或腎移植。因此，還應該加強長期隨訪，

19、以便及時發(fā)現(xiàn)高血壓及腎功能不全的征象，尤其是對那些存在膀胱輸尿管反流、梗阻性尿路畸形、反復泌尿系感染以及治療不規(guī)范等易導致腎瘢痕的危險因素的人群。,大腸埃希桿菌,大腸埃希桿菌是存在于健康人腸道內的正常菌群,當機體抵抗力降低時可侵入不同部位引起相應疾病。大腸埃希桿菌主要引起腸道和泌尿道感染,近年來,隨著抗生素的廣泛使用,條件致病菌占優(yōu)勢地位,大腸埃希桿菌已經(jīng)成為泌尿系感染最主要的致病菌之一。,大腸埃希菌藥敏文獻（一）,湖北地區(qū)17 所三級

20、醫(yī)院兒童尿培養(yǎng)分離的423 株病原菌中,共分離出大腸埃希菌158 株,占37. 4 % ,居首位;其中檢出產(chǎn)超廣譜β2內酰胺酶( ESBLs) 菌株112 株,占70. 9 %;其對阿米卡星、呋喃妥因、亞胺培南的敏感率較高,在80. 9 %～100. 0 %;對阿莫西林/ 克拉維酸、頭孢哌酮/ 舒巴坦、氟喹諾酮類及磺胺甲噁唑/ 甲氧芐啶的敏感率在20. 0 %～56. 0 %;產(chǎn)ESBLs 株耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs 株。因此認為臨

21、床醫(yī)師需根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物,亞胺培南是治療產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌感染的首選藥物。,大腸埃希菌藥敏文獻（二）,內蒙古某醫(yī)院檢查30 株尿陽性菌株中, 革蘭氏陰性桿菌占 76. 6%, 其中仍以大腸埃希氏菌為主; 革蘭氏陽性菌占 23. 3% , 其中腸球菌占 10%。革蘭氏陰性桿菌對復方新諾明、氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢噻肟那、頭孢呋新鈉等抗生素耐藥性普遍高, 對丁胺卡那、呋喃妥因及部分三代頭孢類抗生素耐藥性相對較低, 為 13%