小兒泌尿系統(tǒng)感染

1、泌尿系感染（urinary tract infection，UTI） 是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿道粘膜或組織而引起損傷。,定 義,小兒易發(fā)生尿感的原因：1.解剖生理特點(diǎn)（1）尿道平滑肌發(fā)育差（2）尿道口解剖位置（3）局部防御能力低下2.尿路畸形及結(jié)構(gòu)異常先天畸形、腎發(fā)育異常3.膀胱輸尿管返流等,病因及發(fā)病機(jī)理,1、小兒泌尿系感染常見的病原菌中，大腸桿菌仍然是位于第一位，可見于60%

2、～80%的病例中，其他革蘭陰性桿菌如變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等也占一定比例，尤其是在存在泌尿系畸形的患兒中，非大腸桿菌的培養(yǎng)陽性比例增高。 2、近年來革蘭陽性球菌感染有上升趨勢，特別是在新生兒中，B 族鏈球菌所致的泌尿系感染明顯高于其他年齡組。當(dāng)兒童存在免疫功能低下時(shí)，更容易發(fā)生真菌感染。隨著抗生素的應(yīng)用及醫(yī)療操作的增多，由大腸桿菌、腸球菌、腸桿菌以及假單胞菌等所致的院內(nèi)感染也越來越引起人們的重視。 3、此外，沙眼衣原體

3、、腺病毒感染、結(jié)腸內(nèi)阿米巴原蟲、紅斑丹毒絲菌也均有報(bào)道。,病原菌,首次泌尿道感染復(fù)發(fā)性泌尿道感染,分 類,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查,診斷,差異較大 缺乏特異性 3月 發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、腰痛、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁,臨 床 表 現(xiàn),尿液分析 尿常規(guī)檢查 大于等于5個(gè)/HP 懷疑 試紙條亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶 檢測,實(shí)

4、驗(yàn)室檢查,尿培養(yǎng) 診斷主要依據(jù) 清潔中段尿菌落計(jì)數(shù) >10^5/ml 確診 10^4-10^5/ml 可疑 <10^4/ml 污染結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合患兒性別、尿液收集方法、細(xì)菌種類及繁殖力綜合評(píng)價(jià),實(shí)驗(yàn)室檢查,,目的輔助泌尿系感染定位檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形了解慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況,影像學(xué)檢查

5、,包括 B超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、靜態(tài)核素腎掃描（DMSA）B超 主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形伴有發(fā)熱的UTI均做,影像學(xué)檢查,排泄性膀胱尿路造影（MCU） 確診膀胱輸尿管返流（VUR）的基本方法及分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)靜態(tài)核素腎掃描（DMSA） 診斷急性腎盂腎炎（APN）的金標(biāo)準(zhǔn) 腎瘢痕的發(fā)現(xiàn),影像學(xué)檢查,4歲 B超異常者在感染控制后行MCU檢查2-4歲 可根

6、據(jù)病情而定,選擇方法,上泌尿道感染,鑒別,目的 根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素和預(yù)防再發(fā)1、一般處理 休息、多飲水增加尿量、保持外陰清潔2、抗菌藥物治療 選擇原則：感染部位、腎功能損害小、藥敏結(jié)果、抗菌力強(qiáng)、抗菌譜廣 多選用2代以上頭孢,治療,上尿路感染的治療 療程7-14天小于等于3

7、月 全程靜脈敏感抗生素治療10-14天大于3月 若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2-4天后改用口服敏感抗生素治療，總療程10-14天。兩種治療方案在退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)率無差別,,治療48小時(shí)后重新評(píng)估 臨床癥狀 尿檢指標(biāo) 未達(dá)到治療預(yù)期效果需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查 未完成影像學(xué)相關(guān)檢查，應(yīng)在足量抗生素治療結(jié)束后仍需繼續(xù)給予小劑量抗生素口服治

8、療，直至影像學(xué)檢查顯示無VUR等尿路畸形,,下尿路治療1、口服抗生素治療7-14天（標(biāo)準(zhǔn)療程）2、口服抗生素2-4天（短療程）兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率均無明顯差別，推薦短療程。48小時(shí)后評(píng)估及處理同上尿道感染,,包括 1、UTI發(fā)作2次及以上且均為APN; 2、1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染； 3、3次及以上的下尿路感染。,復(fù)發(fā)性泌尿道感染,復(fù)發(fā)相關(guān)因素小年齡（&l

9、t;2.5歲）、排尿障礙如夜尿癥、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣血癥、DSMA顯示腎實(shí)質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或三級(jí)及以上返流。預(yù)防性抗生素治療 對(duì)復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療。如果患兒在接受預(yù)防性治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換用其他抗生素而非增加原抗生素劑量。預(yù)防用藥期間，選擇敏感抗生素治療劑量的1/3睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異惡唑，若小嬰兒服用呋喃妥因因伴隨消化道副反應(yīng)劇烈者，可選擇阿莫西林-

10、克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服。,,1、對(duì)于首次發(fā)病的新生兒或小嬰兒，在急性期治療后，更換抗生素繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用至完成全面影像學(xué)檢查以除外可能存在泌尿系畸形為止； 2、在有膀胱輸尿管反流、免疫耐受、不全尿路梗阻等病史時(shí)，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素至這些誘因消失，從而減少泌尿系感染的危險(xiǎn)性； 3、對(duì)不伴尿路功能和解剖異常的反復(fù)泌尿系感染的患兒，也應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 4、對(duì)預(yù)防用藥從2 個(gè)月到長達(dá)6 年的隨訪研究中，已經(jīng)證明了預(yù)防

11、性應(yīng)用抗生素可以有效地減少反復(fù)泌尿系感染的發(fā)生，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。,預(yù)防應(yīng)用抗生素指征,上尿路感染后出現(xiàn)腎瘢痕的比例可高達(dá)10% ～30%，可逐漸發(fā)展為高血壓（在成人該比例為7% ～17%），極少數(shù)人最終可發(fā)展到透析或腎移植。因此，還應(yīng)該加強(qiáng)長期隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓及腎功能不全的征象，尤其是對(duì)那些存在膀胱輸尿管反流、梗阻性尿路畸形、反復(fù)泌尿系感染以及治療不規(guī)范等易導(dǎo)致腎瘢痕的危險(xiǎn)因素的人群。,遠(yuǎn)期隨訪,大腸埃希桿菌是存在于健康人

12、腸道內(nèi)的正常菌群,當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)可侵入不同部位引起相應(yīng)疾病。大腸埃希桿菌主要引起腸道和泌尿道感染,近年來,隨著抗生素的廣泛使用,條件致病菌占優(yōu)勢地位,大腸埃希桿菌已經(jīng)成為泌尿系感染最主要的致病菌之一。,大腸埃希桿菌,湖北地區(qū)17 所三級(jí)醫(yī)院兒童尿培養(yǎng)分離的423 株病原菌中,共分離出大腸埃希菌158 株,占37. 4 % ,居首位;其中檢出產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶( ESBLs) 菌株112 株,占70. 9 %;其對(duì)阿米卡星、呋喃妥因

13、、亞胺培南的敏感率較高,在80. 9 %～100. 0 %;對(duì)阿莫西林/ 克拉維酸、頭孢哌酮/ 舒巴坦、氟喹諾酮類及磺胺甲噁唑/ 甲氧芐啶的敏感率在20. 0 %～56. 0 %;產(chǎn)ESBLs 株耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs 株。因此認(rèn)為臨床醫(yī)師需根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物,亞胺培南是治療產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌感染的首選藥物。,大腸埃希菌藥敏文獻(xiàn)（一）,內(nèi)蒙古某醫(yī)院檢查30 株尿陽性菌株中, 革蘭氏陰性桿菌占 76. 6%, 其中仍以大