社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案

1、_社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)效益，維護(hù)以參保人為重點(diǎn)的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策準(zhǔn)確執(zhí)行必須加強(qiáng)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出真實(shí)性、合理性在內(nèi)的醫(yī)?；斯ぷ?，制訂確實(shí)可行醫(yī)?；朔桨?。一、稽核的必要性一、稽核的必要性隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)保障制度的日益健全，國家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的投入逐年增加，社會(huì)保障水平不斷提高。與此同時(shí)，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙?，F(xiàn)象屢見報(bào)端，

2、騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴(yán)重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會(huì)各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤(rùn)，過度檢驗(yàn)、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參?；颊呙つ俊包c(diǎn)菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；饡r(shí)有發(fā)生。面對(duì)定點(diǎn)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越

3、來越大，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強(qiáng)有力的監(jiān)管，加強(qiáng)稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。二、醫(yī)?；说脑瓌t二、醫(yī)?；说脑瓌t（一）依法合理（一）依法合理_（一）基本療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面：（一）基本療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面：1.兩定機(jī)構(gòu)在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算情況。2.兩定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。3.參保人

4、享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等規(guī)定情況。4.相關(guān)單位或個(gè)人涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的情況。就目前實(shí)際情況而言，應(yīng)重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《社區(qū)門診診療指南》降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違反價(jià)格政策超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費(fèi)行為；變通診療項(xiàng)目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行

5、為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個(gè)人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括三種類型（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括三種類型:1.日常辭核：按照核計(jì)劃定期對(duì)核對(duì)象進(jìn)行稽核。2.專項(xiàng)稽核：針對(duì)一定時(shí)期內(nèi)存在的普遍或突出問題進(jìn)行稽核。3.舉報(bào)核：根據(jù)投訴舉報(bào)，對(duì)有關(guān)稽核對(duì)象進(jìn)行稽核?；斯ぷ髦?，應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。（三）稽核方式（三）稽核方式可采用以下方式獲取稽核信息或證據(jù)據(jù)：1.1.實(shí)地稽核：實(shí)地