社會醫(yī)療保險稽核方案

1、社會醫(yī)療保險稽核方案社會醫(yī)療保險稽核方案為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣б?，維護(hù)以參保人為重點的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險基金安全，確保各項醫(yī)療保險政策準(zhǔn)確執(zhí)行必須加強包括社會醫(yī)療保險基金支出真實性、合理性在內(nèi)的醫(yī)?；斯ぷ鳎朴喆_實可行醫(yī)?；朔桨浮Ｒ?、稽核的必要性一、稽核的必要性隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯踔硫_?，F(xiàn)象屢見報端，騙

2、保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴(yán)重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參保患者盲目“點菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；饡r有發(fā)生。面對定點不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來

3、越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強有力的監(jiān)管，加強稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。護(hù)個人隱私。稽核組織要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進(jìn)行相關(guān)政策、管理制度及業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設(shè)施，以滿足稽核工作的需要。四、稽核內(nèi)容、措施、方式四、稽核內(nèi)容、措施、方式（一）基本（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面：待

4、遇稽核主要包括以下幾個方面：1.兩定機(jī)構(gòu)在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費用結(jié)算情況。2.兩定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費用報銷等規(guī)定情況。4.相關(guān)單位或個人涉嫌醫(yī)療保險欺詐的情況。就目前實際情況而言，應(yīng)重點檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《社區(qū)門診診療指南》降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違