臨床醫(yī)學(xué)高血壓腦出血的病情觀察及護(hù)理

1、腦出血概述,腦出血指顱內(nèi)血管破裂、血液流入腦實(shí)質(zhì)按照病因?qū)⒛X出血分為外傷性腦出血和自 發(fā)性腦出血，一般說的腦出血是指自發(fā)性 腦出血,定義,docin/sundae_meng,腦出血概述,自發(fā)性腦出血的病因最常見者為高血壓，其次為腦血管畸形、動脈瘤，其他病因還有腦腫瘤、血液病、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等腦出血臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差在此,我們主要討論的是高血壓性腦出血,病因

2、,docin/sundae_meng,,,,,,高血壓性腦出血（HICH）的發(fā)病機(jī)制,由于長期高血壓，血管承受較大的沖擊、血流切應(yīng)力長期作用于 腦動脈內(nèi)膜表面，可造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、脫落或通透性增加，血壓的波動造成湍流，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和動脈粥樣硬化，在高血 壓的持續(xù)作用下，動脈管壁本身結(jié)構(gòu)可以改變，動脈壁的強(qiáng)度和彈性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊狀的微型動脈瘤,docin/sundae_meng,高血壓性腦出血（HICH）的發(fā)

3、病機(jī)制,,,微型動脈瘤好發(fā)于50歲以上,主要分布于供應(yīng)基底節(jié)的紋狀動脈及腦橋、大腦白質(zhì)和小腦的動脈(直徑100微米-300微米),當(dāng)血壓突然升高時(shí)，可引起微型動脈瘤的破裂而造成腦出血,docin/sundae_meng,以50-60歲左右的高血壓病人發(fā)病最多通常在情緒激動、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時(shí)發(fā)病 高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)尤其是3小時(shí)內(nèi)出血在大腦基底節(jié)處最常發(fā)生,約占腦出血的2/3

4、.其中殼核出血較多見,占44%,丘腦出血13%,橋腦出血9%,小腦出血9%,其他部位約占25%,好發(fā)年齡、誘因及出血部位,docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),內(nèi)囊外側(cè)型出血 即殼核出血，為高血壓性腦出血最常見的 類型。多由大腦中動脈的豆紋動脈外側(cè)支破裂引起。 血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊導(dǎo)致典型的對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和同向偏視。 如為優(yōu)勢半球血腫擴(kuò)展影響語言區(qū)或聯(lián)系纖維可致失語；如擴(kuò)展至額、顳葉或破入腦室

5、可致嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓甚至腦疝,docin/sundae_meng,,,,docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血 即丘腦出血，為第二種常見的出血類型。典型癥狀以偏身感覺障礙起病，向外壓迫內(nèi)囊可致偏癱；向內(nèi)破入腦室或蔓延至中腦，可引起垂直眼球活動障礙、瞳孔 改變、昏迷。預(yù)后比殼核出血差,docin/sundae_meng,,,,docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),大腦

6、皮質(zhì)下白質(zhì)型出血 即腦葉出血，可發(fā)生于任何腦葉. 除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀（如煩躁不安、疑慮）、對側(cè)偏癱、運(yùn)動性失語等；頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)對側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對較好,docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),橋腦型

7、出血 橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病側(cè)面 癱，對側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點(diǎn)。如果出血量大，則影響對側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔針尖樣縮小、高熱、昏迷等癥；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重癥狀?？捎跀?shù)小時(shí)內(nèi)死亡，預(yù)后多不好,docin/sundae_meng,,,,docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),小腦型出血 多發(fā)生于一側(cè)半球，突然站立和行走不能、體共濟(jì)失調(diào)伴頭痛、眩暈、惡

8、心、嘔吐，小腦與橋腦體征并存，壓迫腦干時(shí)可致昏迷、死亡。病情發(fā)展快,出血大于10 毫升即需手術(shù).血腫小者預(yù)后良好,docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),,docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),腦室型出血 多為繼發(fā)性，偶見原發(fā)者。癥狀視原出血部 位、腦室積血量及是否阻塞腦脊液通路而異，并非一定預(yù)后不良,docin/sundae_meng,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),,docin/sunda

9、e_meng,,,,,,診斷,頭顱CT掃描能夠較為清楚地顯示出血部位及血腫大小，并能夠根據(jù)血腫的形態(tài)和部位做出正確的診斷。一般來說，符合下列條件者即可臨床診斷為HICH： 年齡大于45歲 既往有高血壓病史 血腫位于丘腦、基底核或后顱窩最直接、可靠的鑒別方法是頭顱CT血管造影檢查（CTA）或全腦血管造影檢查,docin/sundae_meng,,,,,,治療方式,內(nèi)科治療　內(nèi)科的各種療法是腦出血的基礎(chǔ)（主要有血壓調(diào)控、抗腦水

10、腫、降顱內(nèi)壓、改善腦營養(yǎng)代謝、防治合并癥等）血腫繼發(fā)的缺血性改變：出血而形成血腫，其缺血的面積可超過血腫數(shù)倍，而局部缺血時(shí)間長大多數(shù)為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個(gè)重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓（舒張壓＋1/3脈壓差－顱內(nèi)壓）對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。首先要保持安靜,減少不必要的搬動,保持呼吸道通暢,逐漸降低過高的血壓,維持收縮壓在160mmHg,docin/sundae_meng,,,,,,治療方式,

11、手術(shù)治療　 外科手術(shù)指征包括：血腫量大于30ml的大腦半球出血，小腦血腫大于10ml或合并明顯腦積水。目前公認(rèn)的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)骨瓣開顱法、微創(chuàng)（小骨窗）血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)等，腦室出血可行腦室穿刺引流。,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理評估,詢問病人的起病情況 了解起病時(shí)間和形式.當(dāng)時(shí)是否在活動,或生氣、大笑等情緒激動時(shí)，或者是在用力大便時(shí) 詢問病人有無明顯的頭昏、頭痛等前驅(qū)癥狀.多數(shù)病人

12、沒有了解病人有無頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀,docin/sundae_meng,,,,,,觀察病人的神志、瞳孔和生命體征情況 觀察有無意識障礙及其類型觀察瞳孔大小及對光反射是否正常.出現(xiàn)針尖樣瞳孔，為橋腦出血的 特征性癥狀，雙側(cè)瞳孔散大為腦疝，雙瞳孔縮小、凝視麻痹伴嚴(yán)重眩暈，意識障礙進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕腦干或小腦出血的可能觀察生命體征的情況 ，重癥腦出血病人呼吸深沉帶有鼾音，兩慢一高癥狀.腦橋出血有中樞性高熱,護(hù)理評估,do

13、cin/sundae_meng,,,,,,觀察有無神經(jīng)功能受損 觀察有無三偏癥了解有無失語及失語類型有無眼球運(yùn)動及視力障礙檢查有無肢體癱瘓及癱瘓類型,護(hù)理評估,枕葉出血-皮質(zhì)盲，丘腦出血-雙眼上視麻痹而固定向下注視，腦橋出血-交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈”凝視癱瘓”狀，小腦出血-面神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視,docin/sundae_meng,觀察有無神經(jīng)功能受損檢查有無肢體癱瘓及癱瘓類型.內(nèi)囊、丘腦、額

14、葉出血引起偏癱，腦橋小量出血引起交叉性癱瘓，大量出血(血腫大于5ml)和腦室大出血發(fā)生四肢癱和去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作其他 顳葉受累有失語和精神癥狀.小腦出血有眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、行動不穩(wěn)、吞咽障礙,護(hù)理評估,docin/sundae_meng,,,,,,了解病人的既往史和用藥情況 詢問病人既往是否有原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血癥、血液病病史詢問病人曾經(jīng)進(jìn)行過哪些治療，目前用藥情況怎樣，是否持續(xù)使用過抗凝、降壓等藥物，發(fā)病前

15、數(shù)日有無自行停服或漏服降壓藥的情況,護(hù)理評估,docin/sundae_meng,,,,,,了解病人的生活方式和飲食習(xí)慣 詢問病人工作與生活情況，是否長期處于緊張忙碌狀態(tài)，是否缺乏適宜的體育鍛煉和休息時(shí)間 詢問病人是否長期攝取高鹽、高膽固醇飲食，高鹽飲食可致水鈉潴留詢問病人是否有嗜煙、酗酒等不良習(xí)慣以及家族卒中病史,護(hù)理評估,docin/sundae_meng,護(hù)理評估,腦脊液檢查,影像學(xué)檢查,DSA檢查,,血常規(guī)及血液生化

16、檢查,了解實(shí)驗(yàn)室檢查情況,docin/sundae_meng,,軀體移動障礙有廢用綜合癥的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)語言溝通障礙潛在并發(fā)癥:感染,潛在并發(fā)癥:腦疝潛在并發(fā)癥:上消化道出潛在并發(fā)癥:再出血潛在并發(fā)癥:呼吸衰竭知識缺乏:缺乏與疾病相關(guān)知識,常見護(hù)理問題,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 - 基礎(chǔ)護(hù)理,一般護(hù)理 病人絕對臥床4周，抬高床頭15-30度，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫.嚴(yán)密觀

17、察病人的意識、瞳孔及生命體征變化 安全護(hù)理 對神志不清、躁動或有精神癥狀的病人，應(yīng)加護(hù)欄,并適當(dāng)約束,防止跌傷,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 - 高熱的護(hù)理,對于中樞性高熱退熱劑難以退熱，故多采用物理降溫和藥物降溫同時(shí)進(jìn)行?？捎脺厮?、酒精擦浴和消炎痛栓并用，必要時(shí)可用冬眠低溫療法。值得注意的是一般不主張冰毯單獨(dú)給病人使用，因可引起病人寒戰(zhàn)，應(yīng)配合冬眠藥物使用.高熱病人出汗多 ，注意補(bǔ)充水分以免引起脫

18、水,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 - 血壓的調(diào)控,對高血壓性腦出血患者血壓的觀察和調(diào)控很重要。適當(dāng)?shù)母哐獕菏潜ＷC腦灌注的必然反應(yīng)，但是過高的血壓能增加腦水腫和引起再次出血，而不適當(dāng)?shù)慕祲簞t會導(dǎo)致腦灌注不足。,docin/sundae_meng,在臨床上降血壓時(shí)需要掌握幾個(gè)原則： 綜合考慮病人發(fā)病前、后血壓及顱內(nèi)壓增高的情況 先進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療，若顱內(nèi)壓降低后血壓仍明顯高于發(fā)病前，才考慮用降壓藥 降

19、壓不能過快、過猛，血壓維持在略高于發(fā)病前的水平較為安全 一般為 150～160/90~100mmHg,護(hù)理 - 血壓的調(diào)控,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 - 引流管護(hù)理,高血壓性腦出血患者術(shù)后頭部一般留置引流管，注意保持引流管通暢，防止脫落、阻塞和扭曲密切觀察引流液的顏色、性狀及量，準(zhǔn)確記錄引流袋放置位置要恰當(dāng)，既要保證引流，又要防止引流過度造成低顱壓癥對于煩躁的病人給予適當(dāng)?shù)募s束,防止拔出引流管,doc

20、in/sundae_meng,護(hù)理 – 腦室引流管護(hù)理,高度15-20厘米注意引流管接頭是否脫落,防止感染更換腦室引流瓶時(shí)要注意銜接正確.引流液量記錄,并注意顏色、性狀等注入尿激酶時(shí)夾閉引流管時(shí)間防止病人躁動無意識拔除引流管，傷口敷料的護(hù)理,抬高或放低床頭應(yīng)注意調(diào)整引流瓶高度.,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 -防止再出血,心理護(hù)理 高血壓性腦出血患者臨床表現(xiàn)常有頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓等，生活多不

21、能自理，再加之對疾病認(rèn)識，容易產(chǎn)生急躁、憂慮心理，因此，護(hù)理人員必須以高度的責(zé)任感和同情心給予患者熱情的關(guān)懷，安慰和鼓勵(lì)病人，密切觀察，及時(shí)了解患者的病情及思想情況，向其詳細(xì)介紹再出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療，從而安全渡過危險(xiǎn)期,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 -防止再出血,絕對臥床休息 患者絕對臥床休息至少4周，對復(fù)發(fā)的患者應(yīng)臥床休息兩個(gè)月， 過早活動可引起再出血，因此，護(hù)士應(yīng)訓(xùn)練病人

22、養(yǎng)成臥床大小便的習(xí)慣，嚴(yán)禁下床大小便，以免造成不可控制的結(jié)果 現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)如有可能，盡早鍛煉,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 -防止再出血,避免情緒激動 患者必須避免過度緊張或興奮、氣憤、恐懼等情緒的變化。對此，我們要嚴(yán)格控制探視人員，嚴(yán)禁向患者敘述容易引起激動、憂傷及恐懼等內(nèi)容的談話。使其保持情緒穩(wěn)定，防止因情緒改變而誘發(fā)再出血,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 -防止再出血,保持大便通暢

23、 患者長期臥床，腸蠕動減慢易導(dǎo)致便秘。排便時(shí)患者若過度用力使血壓突然上升而導(dǎo)致再出血。對已有便秘者，應(yīng)用緩瀉劑，盡量避免灌腸，特別是高壓灌腸，因也易發(fā)生再出血。另外, 可在每餐進(jìn)食后1~2小時(shí)按摩腹部數(shù)小時(shí)可促進(jìn)腸蠕動，有利于消化 . 另指導(dǎo)患者多進(jìn)食一些利于排便的食物,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 -預(yù)防并發(fā)癥,肺部并發(fā)癥 因長期臥床易發(fā)生多種并發(fā)癥保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理翻身扣背1/2h，翻身時(shí)

24、避免頭部震動壓瘡 定時(shí)翻身,避免壓瘡發(fā)生 下肢靜脈血栓 肢體保持功能位，間歇加壓治療、功能鍛煉2/日，30min/次,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 -飲食護(hù)理,保證營養(yǎng)的供給，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意胃管的護(hù)理,防止誤吸.開始幾天液體量控制在2000ml左右，以免加重腦水腫。對意識尚清楚能進(jìn)食的患者給予營養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)飲食，食物不宜過冷過熱，喂時(shí)速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳，甚至有導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)

25、,docin/sundae_meng,,,,,,護(hù)理 -用藥注意事項(xiàng),神志清楚的病人給予適量的止痛劑和鎮(zhèn)痛劑，以減輕頭痛或躁動，但應(yīng)注意生命體征的變化.當(dāng)病人出現(xiàn)瞳孔縮小似針尖，呼吸減慢，除考慮顱內(nèi)高壓外，還應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜劑中毒。用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)按時(shí)給藥，同時(shí)注意快速靜脈輸入，以保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性，并有利于止血。但脫水劑為高滲液體，對局部組織有一定刺激作用，甚至導(dǎo)致局部組織壞死，故藥液不能漏出血管外。,docin/sund

26、ae_meng,,,,,,護(hù)理 -康復(fù)護(hù)理,心理護(hù)理 語言障礙的護(hù)理 肢體功能鍛煉,docin/sundae_meng,出院指導(dǎo),避免情緒激動,保持正常心態(tài)給予低鹽低脂適量蛋白質(zhì)、富含維生素與纖維素的清淡飲食,多吃蔬菜、水果,少食辛辣刺激性強(qiáng)的食物,戒煙酒.生活有規(guī)律,保持大便通暢,避免大便時(shí)用力過度和憋氣堅(jiān)持適量鍛煉,避免重體力勞動盡量做到生活自理,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)做到循序漸進(jìn)、持之以衡定期復(fù)查如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體