創(chuàng)傷無痛病房創(chuàng)建與評價

1、科室簡介,2002年成立云南省創(chuàng)傷救治中心 現(xiàn)有創(chuàng)傷骨科學、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、運動醫(yī)學和骨感染及畸形矯形、疼痛管理等亞專業(yè)。護理在優(yōu)質(zhì)護理的基礎(chǔ)上發(fā)展?？谱o理，創(chuàng)建無痛病房、血栓防治病房，現(xiàn)有疼痛管理、靜脈血栓監(jiān)測、靜脈治療、傷口治療專業(yè)組。,創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高,歷史數(shù)據(jù),現(xiàn)代數(shù)據(jù),創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究1,20世紀90年代，各項先進的檢測手段進入臨床，證實創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率 2,1.

2、 McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379.2. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J

3、 Surg. 1961;48:475-489.,,靜脈治療組 開展B超下 PICC置管術(shù),,醫(yī)護一體化傷口治療模式,內(nèi)容,背景,管理,評價,,,,疼痛管理弊端麻醉醫(yī)師為主體醫(yī)師關(guān)注重點是手術(shù)及診療技術(shù)鎮(zhèn)痛空白期是術(shù)后疼痛控制不佳的重

4、要原因 護士疼痛知識水平與實踐技能較低，疼痛管理被動疼痛記錄尚無統(tǒng)一標準,國外研究現(xiàn)狀,Rawal等認為，要解決術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問題，關(guān)鍵在于建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。國外的疼痛研究發(fā)生了兩個轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?。二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉師為主體的模式轉(zhuǎn)向為以護士為主體的模式。Rawal N，Berggren L．Organization ofacute pain serv

5、ices：a low-cost rood—e1．Pain，1994，57：117—123．,護士在疼痛管理中的優(yōu)勢,護士與患者接觸最密切護士可以連續(xù)地、細致的觀察患者對疼痛的反應(yīng),從而使患者的疼痛得到及時的處理和客觀評價 能避免鎮(zhèn)痛空白期，將創(chuàng)傷及術(shù)后引起的疼痛最小化 護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng),,背景,管理,結(jié)果,,,內(nèi)容1—護士為主體的疼痛管理模式組織機構(gòu)及職責

6、建立由醫(yī)師、麻醉師、護士組成疼痛管理專業(yè)組；制定急性疼痛管理規(guī)章制度，明確各級人員職責；將疼痛管理納入創(chuàng)傷患者治療及護理常規(guī)；突發(fā)疼痛按三級鎮(zhèn)痛工作模式控制。,明確護士職責,,疼痛評估,內(nèi)容2—疼痛管理實施,（1）確定疼痛管理目標（2）規(guī)范管理疼痛（3）個體化疼痛教育（4）持續(xù)鎮(zhèn)痛效果評估（5）規(guī)范疼痛記錄（6）突發(fā)疼痛的三級鎮(zhèn)痛工作模式（7）規(guī)范鎮(zhèn)痛方案,（1）確立疼痛管理目標,① NRS評分小于4分或達到0分

7、② 24小時≥4分突發(fā)性疼痛次數(shù)少于3次③ 突發(fā)性疼痛緩解時間＜30分鐘,(2)疼痛管理流程,評估,,教育,,評價,,預(yù)先制定鎮(zhèn)痛方案,,持續(xù)鎮(zhèn)痛效果評價,,,,,,突發(fā)疼痛按三級鎮(zhèn)痛工作模式,(3)個體化疼痛教育,文字宣傳（走廊）,,文字宣傳（病房）,,疼痛教育目標,患者掌握疼痛評分疼痛評分≥4分患者主動報告患者掌握分散注意力方法患者接受按時給藥治療,（4）持續(xù)疼痛評估,性質(zhì) 疼痛評估采用患

8、者的自評，評估包括靜息、活動狀態(tài)的評分頻率1、靜息①4分以下每天一次②術(shù)后3天或≥4分每天4次（連測3天在4分以下改每天一次）③ ≥ 7每天6次（連測3天在4分以下改每天一次）2、活動：每天一次時間與測量體溫、脈搏、呼吸時間一致,評估工具,,危重患者及語言溝通障礙者FLACC SCALE量表,疼痛記錄,,改進后的三測單已上報云南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處并獲得批準應(yīng)用,（5）突發(fā)疼痛三級鎮(zhèn)痛模式,1-3分 非藥物治療≥4分

9、 臨時使用鎮(zhèn)痛藥≥7分 修改長期鎮(zhèn)痛藥,23,,,（6）鎮(zhèn)痛方案（成人）,術(shù)前：術(shù)前給予帕瑞昔布40mg im或iv。術(shù)后患者自愿使用PCA；聯(lián)合使用帕瑞昔布鈉+鹽酸布桂嗪3-7天后，根據(jù)病情口服塞來昔布200mg BID 10—14天。,多家建設(shè)無痛病房醫(yī)院共同推薦,,長期醫(yī)囑：術(shù)前1小時靜注 帕瑞昔布 40mg術(shù)后，帕瑞昔布 40mg BID 靜注 × 3-7天需功能鍛煉繼續(xù)序貫 塞來昔布 200mg，BI

10、D 特耐 是無痛病房疼痛控制的基礎(chǔ)用藥根據(jù)疼痛的控制情況，調(diào)整醫(yī)囑，加用阿片類用藥,契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念，從容應(yīng)對圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求,制定疼痛管理質(zhì)量標準成立品管圈疼痛管理總結(jié)與反饋①組織管理方面②過程管理方面③滿意度,內(nèi)容3—疼痛管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進,,,內(nèi)容4—評價的指標體系,疼痛控制效果：疼痛評分采用數(shù)字評分量表（numerical rating scale NRS）患者疼痛控制滿意度調(diào)查：在患者出

11、院當天，由責任組長發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查表是休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston Pain Outcome Instrument HPOI)睡眠時間：由護士每2小時巡視病房觀察夜間睡眠，結(jié)合晨間詢問陪護患者睡眠，記錄睡眠時間突發(fā)疼痛緩解時間：持續(xù)鎮(zhèn)痛中疼痛評分≥4分為突發(fā)疼痛，護士處理后記錄疼痛緩解時間,,背景,內(nèi)容,結(jié)果,,,28,鎮(zhèn)痛效果的比較,突發(fā)疼痛緩解時間比較,病人對疼痛控制滿意度比較,,,,無痛病房

12、 普通病房,疼痛的減輕 8.84 5.71 護士對疼痛的護理 9.73 6.46

13、 作為一個疼痛患者所受到的關(guān)注 9.86 7.91 醫(yī)師對疼痛的處理 9.73 5.74疼痛需要幫助時護士反應(yīng)的快慢護士對疼痛的護理

14、 9.75 6.09,,不同鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛痛效果評分比較,31,改進三測單用時顯著短于傳統(tǒng)記錄單 (P值<0.001),用改進三測單記錄所需時間比傳統(tǒng)記錄時間縮短三分之一,33,,,73.7%患者圍手術(shù)期疼痛控制在輕度（1-3分）甚至無痛病人對疼痛控制的總體滿意率95%病人愿意早期活動,重度疼痛患者不到10%,有NSAIDs類藥物禁忌癥開放性骨折

15、多發(fā)傷急診手術(shù),科研產(chǎn)出,云南省自然科學基金應(yīng)用基礎(chǔ)研究云南省教育廳基金一般項目《骨折圍手術(shù)期疼痛管理標準化流程》為云南省地方衛(wèi)生標準,發(fā)表論文,⑴ 王峻，李靖忠，段寶鳳等.改進三測單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究.國際護理學.2011,30(5):743-746⑵ 王峻，廖鵬，車美華等.無痛病房規(guī)范化疼痛管理對創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的效果.中華現(xiàn)代護理雜志.2011,17(23):2738-2741⑶ 侯麗莉

16、,王峻，張艷華.規(guī)范化疼痛教育對創(chuàng)傷圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討.昆明醫(yī)學院學報.2011,(8):92~94⑷段寶鳳，王峻，李靖忠，等.疼痛教育對創(chuàng)傷手術(shù)患者疼痛控制的影響.廣東醫(yī)學，2012,33(6):873-874⑸侯麗莉,王峻,廖鵬，等.個體化疼痛管理對創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討.護士進修雜志，2012,27（16）：1477-1478⑹王峻，陳仲，侯麗莉，等.護士參聯(lián)合疼痛管理在骨折患者中的應(yīng)用.中華護理雜志

17、.2012,47（12）1122-1123⑺王峻，楚麗娟，侯麗莉，等.臨床路徑在創(chuàng)傷骨科無痛病房疼痛管理的應(yīng)用研究.護士進修志.2012,,27(24):2274-2275⑻李滔，陳仲，王峻，等.圍手術(shù)期應(yīng)用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑對脛腓骨中段骨折愈合的影響.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013,15（20):93-96⑼李靖忠.創(chuàng)傷性疼痛的評估和管利.中國醫(yī)藥學刊.2010,8(11):69-70⑽何宗霞，陳桂芳.對創(chuàng)傷患者手后鎮(zhèn)痛的臨

18、床觀察.2012,11(11):59⑾張旭，趙彥紅，楊雪，等.創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)后疼痛的護理體會.世界臨床醫(yī)學.2013,5:16自開展此項研究以來，發(fā)表科研論文11篇，其中北大中文核心期刊3篇、中華醫(yī)學會系列雜志2篇、中國科技核心期刊1篇，國家級期刊5篇。,2014年9月舉辦國家級繼續(xù)醫(yī)學教育班“創(chuàng)傷疼痛管理新模式學習班” 【項目編號：2014-04-07-258（國）】參會省內(nèi)65家醫(yī)院240人，省外11家醫(yī)院23人,舉辦“無痛病

19、房”研討會9次共有來自成都、重慶、西安、新疆、鄭州、貴陽等省內(nèi)外44家醫(yī)院骨科醫(yī)護人員227人,,,,在COA大會、華西、西京、貴州省人民醫(yī)院等專項學術(shù)交流,,云南電視臺民生關(guān)注欄目專門采訪我科無痛病房,骨科在線網(wǎng)?？瘓髮铱茻o痛病房,疼痛管理知識培訓情況,實施以來共接受省內(nèi)外專項進修疼痛管理護士41名，組織疼痛?？浦R培訓7次，培訓289人次。,總結(jié)-疼痛管理重點,疼痛教育疼痛評估規(guī)范化鎮(zhèn)痛藥超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛,,按時