斜視治療

1、兒童共同性內斜視的治療,湖南省兒童醫(yī)院眼科 湖南省兒童視光弱視斜視防治中心 陶利娟,如何治療兒童內斜視???,待孩子稍大后再治療？一旦發(fā)現(xiàn)，立即手術，以免形成弱視？,斜視治療目的,成人: 美容 兒童: 糾正眼位，恢復雙眼單視,治療斜視的最高原則:,,,糾正雙眼視覺紊亂,設法保存或恢復雙眼單視,斜視的本質是

2、雙眼視覺功能紊亂,雙眼視覺,外界客觀物體的影象分別落在雙眼的視網(wǎng)膜對應點上（主要是黃斑部）,神經(jīng)沖動沿著視覺系統(tǒng)轉入大腦，在大腦的高級中樞將其來自雙眼視覺信號分析綜合成完整的具有立體知覺的印象過程。 從無到有 隨兒童年齡的增長，視力提高而形成 從發(fā)生發(fā)展到形成，大約5歲完成，8歲左右得以鞏固 功能主要是定位功能,雙眼視覺的分級,同視知覺 融合功能

3、立體覺,產(chǎn)生雙眼視覺的條件,知覺方面 雙眼視力基本相同或相似 單眼注視力 a黃斑結構正常 b單眼運動正常 雙眼能同時知覺外界同一物體 雙眼視網(wǎng)膜對應性質正常,產(chǎn)生雙眼視覺的條件,運動方面 保持雙眼位置在各個眼位上協(xié)調一致 亦稱雙眼注視力 中樞方面 雙眼視野重疊部分必須夠大

4、 大腦中樞必須發(fā)育正常,眼位偏斜后的代償變化（一）,復視和混淆 復視:外界同一物體的影象分別落在視網(wǎng)膜的非對應點上 眼位偏斜后 內斜 落在黃斑鼻側網(wǎng)膜 —同側復視 外斜 落在黃斑顳側網(wǎng)膜

5、 —交叉復視 混淆:外界物體的不同影象落在雙眼的視網(wǎng)膜對應點上,眼位偏斜后的代償變化（二）,視覺抑制 機動性抑制 固定性抑制(弱視) 旁中心注視,,眼位偏斜后的代償變化（三）,異常視網(wǎng)膜對應眼偏斜后，影象落在斜眼黃斑外的網(wǎng)膜上，產(chǎn)生復視。在兒童期反復刺激，無數(shù)次興奮傳入大腦，而產(chǎn)生兩種后果抑制和異常知覺融合。使視網(wǎng)膜非對應點發(fā)生新聯(lián)系，久而久之便

6、形成異常對應。異常網(wǎng)膜對應的產(chǎn)生標志著雙眼單視的喪失,眼位偏斜后的代償變化(四),運動方面 肌肉的緊張度 代償頭位 借助加大復視像距離,共同性內斜視特點,1、眼球運動不受限；2、第一斜視角=第二斜視角；3、病變多發(fā)生在大腦高級中樞；4、下神經(jīng)元及肌肉本身無器質性病變,病因,肌肉學說 神經(jīng)學說 調節(jié)學說 融合機能缺陷 遺傳,分 類,1.先天性內斜

7、視（嬰兒型內斜視）:臨床多見。2. 后天性斜視: 調節(jié)性內斜視、 部分調節(jié)性內斜視、 非調節(jié)性內斜視。3. 繼發(fā)性內斜視：感覺性內斜視、術后4 .特殊類型：微小斜視、周期性內斜視、急性共同性內斜視,先天性內斜視,又名原發(fā)性嬰兒型內斜 、原發(fā)性內斜視、先天性內斜視綜合征、嬰兒型內斜視、嬰兒型內斜視綜合征,先天性內斜視病因

8、,1.發(fā)病原因：病因不明 可能為：(1)融合功能不健全 (2)聚散功能尚未成熟不能抗 御內斜趨勢 (3)視覺發(fā)育遲緩 (4)遺傳因素,先天性內斜視發(fā)病時間,嬰兒型指的是發(fā)病時間，未必是出生發(fā)?。粙雰浩?，實際是嬰兒期的前半年 (1).出生時未必發(fā)病，多2-3個月; (

9、2).在出生后半年之內眼位不穩(wěn); (3).出生后6個月之內。,先天性內斜視臨床特點（一）,斜視角大：大于30三棱鏡度屈光不正：90%中、輕度遠視(0-+5.00D.)斜視穩(wěn)定：看遠 看近 不變中樞神經(jīng)系統(tǒng)：正常初始外展不足；后來外展功能改善，交替注視雙眼視覺：潛力有限40%伴有弱視,外轉抑制,先天性內斜視臨床特點（二）,遮蓋實驗：遮蓋注視眼數(shù)小時或數(shù)日，觀察斜視眼的外展功能，表現(xiàn)正常。洋娃娃頭現(xiàn)象(Doll’s)

10、:突然轉動頭部，觀察外轉功能。視動性眼球震顫檢查：不對稱斜肌功能異常 : D.V.D 隱性或顯-隱性眼,,視動性眼震,,先天性內斜視治療,1 、預防治療弱視： 阿托品眼膏:一歲之前開始，注視眼用，每周兩次。直到兩只眼能夠交替注視。 遮蓋健眼2、遠視矯正：手術前，診斷性矯正，全部矯正手術前，遠視小于+1.00DS， 不矯正； 手術后，內斜視，全部矯正,2、化學除神經(jīng)法,內直肌 直接注射肉毒桿

11、菌毒素。缺點： 全麻下進行 多次注射 并發(fā)癥上瞼下垂 垂直斜視,3、手術治療,手術時機選擇：年齡：2歲之前完成眼位矯正，可能形成融合功能；4歲之后，極少形成融合功能視力：雙眼視力正?；蚱胶?。 判斷視力正常的條件：兩只眼的屈光不正的度數(shù)相等，遠視小于+3.00D.S.沒有散光。交替注視：自由交替注視.眼底：屈光間質透明，眼底正常,,手術原則,手術欠矯，以免形成外斜視,手術以內直

12、 肌后徙為主目前，提出手術的目標是正位或過矯，因為欠矯狀態(tài)下，單眼抑制比較深。,手術設計,一條內直?。?5- 20三棱鏡度單眼截退：30-60三棱鏡度三條肌肉：80三棱鏡度以上雙眼內直肌后徙伴隨癥狀的處理若存在V征,下斜肌亢進 ，則雙眼下斜肌截斷術。單眼上斜肌麻痹，下斜肌亢進，存在垂直斜視，單眼下斜肌截斷,DVD的處理,輕度，不影響外觀，待其自然恢復。DVD患者存在優(yōu)勢眼，非優(yōu)勢眼上斜視，單眼手術治療。DVD患者

13、存在交替注視，交替上斜視，，雙眼等量手術。,術后的隨訪,殘存內斜視，通過遠視的全部矯正，降低或消除內斜視。弱視治療：單眼斜視患者，弱視可能復發(fā)，及時治療。內斜矯正：大于15三棱鏡度。,調節(jié)性內斜視,由于遠視所引起的過量調節(jié)導致過量輻 輳而出現(xiàn)的內斜視，配戴遠視矯正眼 鏡后，其內斜視可消除或減輕。 1、屈光性調節(jié)性內斜視、配戴全矯眼 鏡后，看遠看近內斜視完全消失。 2、非屈光調節(jié)性內斜視，AC/A高，看 近比看

14、遠時內斜視度大，+3.0D雙焦眼鏡 斜視度可好轉。,屈光性調節(jié)性內斜臨床特點,①發(fā)病年齡1-3歲。 ②斜視角較小，早期易變。 ③伴中高度遠視（+2— +6D）平均4D± ④配戴全矯眼鏡后斜視角明顯減少或消失，其效果需一時期（3月）才表現(xiàn)出來⑤約1/2可獲正常的雙眼視。 ⑥有1/4在經(jīng)過中內斜視復發(fā)⑦發(fā)病早者易出現(xiàn)退行變化，其預后與部分調節(jié)性相同，即使成年，也多有必要戴遠視眼鏡,,非屈光調節(jié)性內斜視,①病因：

15、與屈光因素無關②為調節(jié)與調節(jié)性輻輳間的一種異常的聯(lián)合運動③屈光狀態(tài)；正視、遠視、近視，以中度遠視力多。④全矯屈光后：看遠正位，看近仍殘留內斜視。,非屈光調節(jié)性內斜視,AC/A高：即對單位調節(jié)量的調節(jié)性輻輳比正常量過強。發(fā)病年齡：較前者稍遲，6月-7歲，平均2.5歲。 診斷依據(jù)：AC/A高，看近斜度>看遠，戴 雙焦鏡后，看近斜度消失或好轉。,非屈光調節(jié)性內斜視治療,1.全矯眼鏡，看近+2～+3D ,AC/A比高者

16、，戴雙焦眼鏡可好轉2.滴縮瞳劑適應癥: ①不能配戴眼鏡者，②用以診斷其為調節(jié)性和非調節(jié)性內斜視，③期望建立一定程度雙眼視覺。3.配戴雙焦鏡后，看近內斜不見好轉→ 手術,兩種調節(jié)性內斜視主要區(qū)別,屈光性調節(jié)性內斜 高AC/A調節(jié)性內斜病因 未矯正的遠視與外展融合儲備 調節(jié)性集合過強 力不足屈光不正 遠視度數(shù)偏高(平均+4.75D) 輕度遠視甚至正視近視

17、 (平均+2.25D) AC/A 正常 高遠近斜角 看遠看近斜角差別不大 看近斜角明顯大于看遠治療 合理矯正屈光不正 1、雙焦鏡； 2、強縮瞳劑

18、 3、減弱內直肌手術,部分調節(jié)性內斜視,配鏡或縮瞳劑后，看遠看近尚殘留10△以上，而眼鏡改善也有10△以上者。發(fā)病年齡：6月-14歲屈光度：+1.5-9.00D單側性：異常網(wǎng)膜對應（60%），伴弱視，內 斜V，分離性垂直偏斜。治療：全矯，觀察3-6月，判斷殘留內斜。內斜程度穩(wěn)定，兩眼視力相同或弱視治 愈→手術,部分調節(jié)性內斜視,部分調節(jié)性內斜視,非調節(jié)性內斜視,特點：無明顯遠視性屈光

19、不正，幼年發(fā)病，單眼者多伴弱視。分型：①集合過強型，雙焦鏡及縮瞳劑無效，需手術，雙內直肌后徒；②分開不足型，看近斜角<看遠斜角，雙眼視功能多良好，加強外直??； ③基本內斜型，AC/A正常。,非調節(jié)性內斜視,非調節(jié)性內斜視,兒童內斜視的診斷治療程序,內斜視↓1%阿托品散瞳(7天)調節(jié)麻痹下驗光↓ 全矯（診斷性配鏡）,兒童內斜視的診斷治療程序,斜視角減少 斜視角不變

20、 ↓ ↓ 調節(jié)性內斜視 非調節(jié)性內斜視 ↓ ↓ ↓ ↓ 看遠正 看遠正位 看遠內斜 ↓ 看近正 看近內斜 看近內斜 ↓ (AC/A正常) (AC/A高) ↓ ↓ ↓ 屈光性 非屈光性 部分調節(jié)性

21、 手術 ↓ ↘ ↙ 戴鏡 戴鏡 手術,,,關于全矯配鏡,不同專家給予不同的建議 我們的體會，根據(jù)患兒年齡、視力、屈光度高低，病程長短,戴鏡史決定 1－3月后復診 同視機和眼位檢查出現(xiàn)外隱斜，酌減0.50D， 內斜、內隱斜加＋0.50－＋1.00 6個月后視復診 戴鏡

22、 手術,調節(jié)性內斜視的預防 ---早期屈光篩查,內斜視： 遠視處方原則,首次配鏡無需復驗，直接根據(jù)檢影結果 給予復查時減低度數(shù)至尚能 ，結合眼位，同視機結果不能長期配戴全矯鏡,弱視的訓練問題,單眼弱視 遮蓋越徹底，效果越好雙眼視力相等者 不遮蓋,及時手術,手術量確定,以看遠看近的三棱鏡作為依據(jù)，同時根據(jù)視力，

23、 斜度 AC/A， 有無融合功能決定。 二次手術問題 欠矯 2-6周 過矯6月,. 斜弱視與屈光,斜弱視好比是車輪,屈光是車軸 斜弱視的診治,從阿托品眼膏開始,內斜視的治療,早期戴鏡 精確的屈光矯正 準確分型弱視訓練 雙眼視力基本相同或相似 酌情手術 不要讓孩子輸在起跑線上,謝,謝!！,