心臟望觸叩聽(tīng)

1、心臟的物理檢查 望、觸、叩、聽(tīng) 朱明恕主任醫(yī)師,一、望診 ⒈ 心前區(qū)隆起 ⒉ 心尖搏動(dòng),二、觸診 ⒈ 心尖搏動(dòng) ⒉ 震顫,三、叩診 心左界輕叩 心右界重叩,四、聽(tīng)診 1. 心音(心率、心律、強(qiáng)、弱、分裂、額外心音) 2. 心臟雜音(收縮期、舒張期、連續(xù)性雜音)

2、 3. 心包摩檫音,㈠ 心率 ＜60bpm 60~100bpm 100~160 bpm ＞160 bpm,㈡ 心律 齊 稍不齊 不齊 絕對(duì)不齊 齊而快速 齊而緩慢,齊——竇律、非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 稍不齊——竇律不齊 不齊——早博（房、結(jié)、室早 、偶發(fā)、頻發(fā)）、 逸博、Ⅱ0A—VB,絕對(duì)不齊——房顫 齊而快

3、速——竇速、短陣房速、陣發(fā)室上速、 室速（非持續(xù)性與持續(xù)性） 齊而緩慢——竇緩、逸博心律,心率、心律聽(tīng)診方法： 先聽(tīng)診、后看心電圖驗(yàn)證、或看心電圖后再聽(tīng)診。,㈢ 心音,⒈ 心臟各房室及大血管壓力變化（mmHg） 上腔靜脈平均壓 3～6 下腔靜脈平均壓 5.3～7.7右房平均壓 0

4、～5右室壓（SP/DP） 20～30 / 0～5 肺動(dòng)脈壓（SP/DP） 18～27 / 4.5～10.5左房平均壓 4～8左室室（SP/DP） 90～120 / 0～10 主動(dòng)脈壓（SP/DP） 90～120 / 60～90,回答問(wèn)題: 下列心音、雜音的產(chǎn)生與心動(dòng)周期的心腔室間、心腔室與大動(dòng)脈間的壓差有什么關(guān)系?

5、 1. 第1心音的產(chǎn)生及分裂？ 2. 第2心音的產(chǎn)生及分裂？ 3. 第3心音的產(chǎn)生？ 4. 第4心音的產(chǎn)生？ 5. 二尖瓣狹窄的雜音？ 6. 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音？ 7. 主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音？ 8. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音？ 9. 肺動(dòng)脈瓣狹窄的雜音？ 10. 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜

6、音？ 11. 房間隔缺損的雜音？ 12. 室間隔缺損的雜音？ 13. 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的雜音？,一個(gè)建議: 根據(jù)上面的數(shù)據(jù)繪出心臟各房室及大血管壓力變化的模式圖,聽(tīng)診器的胸件 鐘式：適合聽(tīng)診低調(diào)的心雜音 鐘式加壓，可產(chǎn)生膜式的效果。 膜式: 適合聽(tīng)診高調(diào)的心雜音

7、 聽(tīng)低調(diào)的心雜音要輕放, 聽(tīng)高調(diào)的心雜音可加壓。,⒉ 心動(dòng)周期,◆ 收縮期（S1—S2） ① 等容收縮期： 二/三尖瓣已關(guān)閉，主/肺動(dòng)脈瓣未開(kāi)啟，心室開(kāi)始收縮，心室腔容積不變，壓力增加。 ② 射血期： 主/肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放，心室收縮，血流由心室射向主/肺動(dòng)脈。,◆ 舒張期（S2——S1） ① 等容舒張期： 由主/動(dòng)脈瓣關(guān)閉開(kāi)始，

8、二/三尖瓣尚未開(kāi)放，心室舒張，容積不變，壓力降低。 ② 快速充盈期： 二/三尖瓣開(kāi)放，心房?jī)?nèi)血流快速向心室充盈。 ③ 緩慢充盈期： 隨房室間壓差減小，心房?jī)?nèi)血液向心室充盈速度減慢 ④ 收縮前期： 心房收縮，將房?jī)?nèi)剩余血液擠入心室。,充分認(rèn)識(shí)心動(dòng)周期中的血流動(dòng)力學(xué)變化，有助于理解心音、心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理，是掌握心臟聽(tīng)診的必備條件之一。,⒊ 心音的產(chǎn)生,◆ S1： 左/右心室收縮，二/三尖瓣關(guān)閉，主/肺動(dòng)

9、脈瓣開(kāi)放。S1主要由二/三尖瓣關(guān)閉時(shí)，瓣葉加快突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)發(fā)出聲音。,◆S2： 左/右心室舒張，主/肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二/三尖瓣開(kāi)放。 S2主要由主/肺動(dòng)脈內(nèi)血流突然減速和主/肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)產(chǎn)生聲音。,◆S3： 左/右室舒張?jiān)缙冢?右房?jī)?nèi)血液快速向心室充盈，使心室壁、腱索、乳頭肌突然緊張時(shí)振動(dòng)所致。 生理性S3見(jiàn)于無(wú)心臟病的青少年兒童、心率不快時(shí)聞及。,◆S4：

10、 左/右室舒張晚期，左/右心房收縮，血液最后向心室充盈，使二/三尖瓣及瓣環(huán)、腱索、乳頭肌突然緊張時(shí)振動(dòng)。,S1與S2的區(qū)別： ① S1音調(diào)低，時(shí)限長(zhǎng)，心尖區(qū)最響，幾乎與心尖或頸動(dòng)脈向外搏動(dòng)同步或幾乎同步。S2音調(diào)高而脆，時(shí)限短，心底部較響； ② S1—S2＜S2——S1； ③ S1與S2有時(shí)于心底部易于區(qū)分，再移向心尖區(qū)。,⒋ S1、S2的聽(tīng)診,影響心音強(qiáng)弱的心外因素： 胸壁厚薄、肺含氣、胸腔積液等

11、。,主要聽(tīng)診S1、S2的強(qiáng)弱， 其次為心音分裂。,◆ 影響S1強(qiáng)弱的主要決定因素 心室內(nèi)壓增加速率，其次是心室收縮時(shí)二/三尖瓣的位置?！?在心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）聽(tīng)診,S1增強(qiáng) ——見(jiàn)于二尖瓣狹窄、高血壓、甲亢、貧血。,S1減弱 ——見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、 P-R間期延長(zhǎng)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心衰、心肌炎、心肌病、AMI。,S1強(qiáng)弱不等 ——見(jiàn)于房顫、Ⅲ0A-VB（可聞大炮音）。

12、,◆ 影響S2強(qiáng)弱的主要因素 體（肺）循環(huán)的阻力大小和半月瓣的病理改變 。,S2增強(qiáng)：A2增強(qiáng)亢進(jìn)——見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。 在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診。P2增強(qiáng)亢進(jìn)——見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、左向右分流先心病、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓。 在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診。S2減弱: 見(jiàn)于低血壓、主/肺動(dòng)脈瓣狹窄。,◆ 心音分裂： S1的二、三尖瓣成分或S2的A2與P2分離＞0.03秒時(shí)人耳可聽(tīng)為兩個(gè)音，也即分裂。,S1分裂——完全性右束支傳

13、導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓。 S1分裂聽(tīng)診部位：二、三尖瓣區(qū)之間。 S2分裂——生理性分裂、 通常分裂、 固定分裂、 逆分裂。 S2分裂聽(tīng)診部位: 肺動(dòng)脈瓣區(qū)。,㈣ 額外心音,⒈ 收縮期額外心音： 收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇音,⒉ 舒張期額外音 舒張?jiān)缙诒捡R律（S1、S2 + 病理性S3、室性奔馬律） ——見(jiàn)于心肌嚴(yán)重?fù)p害（心衰、A

14、MI、嚴(yán)重心肌炎、擴(kuò)心病等）。,舒張晚期奔馬律（ S4 +S1、S2 、房性奔馬律、收縮期前奔馬律） ——見(jiàn)于高血壓心室肥厚、肥厚型心肌病等。,二尖瓣開(kāi)放拍擊音（OS）: 風(fēng)心病二尖瓣狹窄且瓣膜彈性尚好，瓣葉迅速開(kāi)放后又變?nèi)煌Ｖ?，使瓣葉振動(dòng)引起，于S2后0.05～0.06秒、拍擊樣、音調(diào)高、短促、清脆、心尖內(nèi)側(cè)聞及，可傳至心底。,心包叩擊音——見(jiàn)于縮窄性心包炎，心室舒張?jiān)缙?，快速充盈過(guò)程被迫驟然停止，于S2后0.

15、08~0.12秒。 腫瘤撲落音——見(jiàn)于左房粘液瘤。S2后 0.08~0.12秒，有體位改變。,3. 醫(yī)源性額外音 ——人工機(jī)械瓣膜音，音調(diào)高，響亮，短促。,㈤ 心臟雜音,正常層流（因血流加速、異常通道、血管管徑異常等）變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等便之振動(dòng)產(chǎn)生雜音。 收縮期雜音分為噴射性及返流性兩類。 舒張期雜音多與血流充盈及返流有關(guān)。 連續(xù)性雜音

16、存在收縮期與舒張期的持續(xù)返流。,以下按聽(tīng)診區(qū)介紹收縮期、舒張期雜音及連續(xù)性雜音 二尖瓣區(qū)－→第二主動(dòng)脈瓣區(qū)－→肺動(dòng)脈瓣區(qū)－→主動(dòng)脈瓣區(qū)－→三尖瓣區(qū),⒈ 心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）,SM（二尖瓣區(qū)）： ⑴ 功能性 ①運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢——雜音柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6級(jí)、時(shí)限短、較局限。②相對(duì)二漏、高血壓、冠心病、擴(kuò)心病——雜音較粗、吹風(fēng)樣、張度2～3/6級(jí)、時(shí)限較長(zhǎng)，可有傳導(dǎo)。,⑵ 器質(zhì)性(二尖瓣區(qū)) 風(fēng)心病二

17、尖瓣關(guān)閉不全（二漏）、二尖瓣脫垂。性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、音調(diào)高、強(qiáng)度≥3/6級(jí)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至掩蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。,DM （二尖瓣區(qū)） ： ⑴ 功能性——相對(duì)二窄、見(jiàn)于中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ⑵ 器質(zhì)性——風(fēng)心病二尖瓣狹窄。S1亢進(jìn)、DM局限于心尖的舒張中、晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增型（竇律時(shí)）、平臥時(shí)或左側(cè)臥位時(shí)易聽(tīng)及，可伴舒張期震顫。,DM + SM（雙期雜音） ——二尖瓣狹窄 +二尖瓣關(guān)

18、閉不全,⒉ 胸骨左緣3、4肋間(第二主動(dòng)脈瓣區(qū)),SM(L3、4): ⑴ 功能性——部分青少年可聞及、1～2/6級(jí)、柔和、無(wú)傳導(dǎo)、無(wú)心臟病。 ⑵ 器質(zhì)性——見(jiàn)于室間隔缺損，響亮、粗糙、強(qiáng)度≥4/6級(jí)全收縮期，可捫及收縮期震顫。,DM （L3、4)： 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可于第二主動(dòng)脈瓣聞及DM，前傾位，深呼氣后暫停呼吸最清楚。嘆息樣、音調(diào)高、舒張?jiān)缰衅凇⒅車苷麝?yáng)性。,⒊

19、肺動(dòng)脈瓣區(qū) SM（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）：⑴ 功能性——生理性、青少年兒童多見(jiàn)，也見(jiàn)于房間隔缺、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。吹風(fēng)樣、＜2/6級(jí)、時(shí)限短。⑵ 器質(zhì)性——見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、噴射性、粗糙 、≥3/6級(jí)、伴震顫、P2減弱。,DM（肺動(dòng)脈瓣區(qū)） ： ⑴ 功能性——見(jiàn)于風(fēng)心二窄伴肺動(dòng)脈高壓、相對(duì)性肺動(dòng)脈關(guān)閉不全，雜音柔和，局限，吸氣時(shí)增強(qiáng)，P2亢進(jìn)，又稱Graham Steell雜音 ⑵ 器質(zhì)性——極少,連續(xù)性雜

20、音—— 見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、主肺動(dòng)脈間隔缺損，雜音不中斷、掩蓋S2、粗糙、常伴震顫, 在L2、3處聽(tīng)診。,⒋ 主動(dòng)脈瓣區(qū),SM（主動(dòng)脈瓣區(qū)）： 1. 功能性—見(jiàn)于高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動(dòng)脈擴(kuò)張，雜音柔和，常伴A2亢進(jìn)。 2. 器質(zhì)性——見(jiàn)于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄，噴射性，響亮粗糙，菱形，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫，A2減弱。,5. 三尖瓣區(qū) SM 1. 功能性——二窄和肺心病導(dǎo)致右

21、心室擴(kuò)大相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全，雜音柔和，<3/6級(jí)，需與二尖瓣關(guān)閉不全SM鑒別。 2. 器質(zhì)性——器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，極少見(jiàn)。 DM 器質(zhì)性三尖瓣狹窄， 極少見(jiàn)。,㈥ 心包摩擦音 L3、4及心前區(qū)最響，前傾坐位及呼氣未更明顯，與心搏一致，屏氣時(shí)仍存在。見(jiàn)于感染性心包炎，尿毒癥心包炎，心臟損傷綜合征。當(dāng)心包積液增加時(shí)，摩擦音消失。,It,s all for