講課心臟觸、叩、聽診

1、第五節(jié) 心臟檢查,診斷學(xué),第五節(jié) 心臟檢查,二、觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（三）心包摩擦感,二、觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 左室肥厚-心尖抬舉性搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)范圍增大 右室肥厚-胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng),第五節(jié) 心臟檢查,（二）震顫（貓喘） 機(jī)制：狹窄口徑、異常方向，形成渦流， 造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng) ，

2、 傳到胸壁。 描述：部位、來源、時(shí)相，臨床意義 器質(zhì)性心血管疾病體征,第五節(jié) 心臟檢查,心前區(qū)震顫的臨床意義 部 位 時(shí) 相 常見病變胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄

3、胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全,第五節(jié) 心臟檢查,,,,（三）心包摩擦感 心前區(qū)、胸

4、骨左緣3、4肋間 收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯 急性心包炎,第五節(jié) 心臟檢查,三、叩診 濁音界—相對(duì)濁音界、絕對(duì)濁音界 順序：先叩左界，再叩右界 由下向上，由外向內(nèi) 左側(cè)----心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始 右側(cè)----肺肝界上一肋間隙,第五節(jié) 心臟檢查,正常心濁音界,第五節(jié) 心臟檢查,正常成人心臟相對(duì)濁音界 右界（cm） 肋間 左界（c

5、m） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 （左鎖骨中線距胸骨中線8-10cm）,第五節(jié) 心臟檢查,,,,（四）心濁音界各部組成,第五節(jié) 心臟檢查,,,

6、,,,,,,肺動(dòng)脈段,左心耳,左心室,上腔靜脈,右心房,,主動(dòng)脈段,,右心室,（五）心濁音界改變及臨床意義1、心臟以外因素 胸部因素：偏向患側(cè)----胸膜粘連、肺不張、胸膜增厚偏向健側(cè)----胸腔積液、氣胸 腹部因素：大量腹水、腹腔巨大腫瘤----心界向左增大,第五節(jié) 心臟檢查,（五）心濁音界改變及臨床意義 2、心臟本身病變（1）左室增大-靴形心-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

7、 高血壓性心臟?。?）右室增大-肺心病、單純二尖瓣狹窄（3）左右心室增大-擴(kuò)張型心肌病、克山病 （4）左房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大-梨形心—二尖瓣狹窄（5）升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張（6）心包積液-燒瓶心,第五節(jié) 心臟檢查,四、聽診安靜、充分暴露、體位、聽診體件選擇聽診區(qū)：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳至體表最易聽清的部位內(nèi)容：心率、節(jié)律、心音、雜音、 心包摩擦音,第五節(jié) 心臟檢查

8、,順序：心尖區(qū)－肺動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣區(qū)－ 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)－三尖瓣區(qū),第五節(jié) 心臟檢查,一、心 率（heart rate） 定 義：每分鐘心跳的次數(shù) 正常范圍：60-100次/分， ＜3歲的兒童多在100次以上 心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速,第五節(jié) 心臟檢查,,二、節(jié) 律 定義：心臟跳動(dòng)的節(jié)律 竇性心律不齊； 期前收縮（二聯(lián)律、三聯(lián)律） 心房纖顫

9、：三個(gè)不一致（心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；脈搏短絀），常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。,第五節(jié) 心臟檢查,,三、心 音按其在心動(dòng)周期出現(xiàn)的順序，命名為第一心音（s1）、第二心音(s2)、第三心音(s3)、第四心音(s4)，通常情況下只能聽到第一心音、第二心音。第三心音可在部分青少年聞及，第四心音如聽到多為病理性或40歲以上中年人,第五節(jié) 心臟檢查,第一心音,提示心臟收縮的開始，約在QRS波群開始后0.02-0.0

10、4秒。產(chǎn)生機(jī)制主要是瓣膜起源學(xué)說，出現(xiàn)在心室等容收縮期，包括四種成分，主要與二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉有關(guān)，第二、第三成分為可聽到的部分。由于瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長。與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。,標(biāo)志心室舒張的開始，產(chǎn)生原因通常認(rèn)為與血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。出現(xiàn)在心室等容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為可聽到的部分。特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度

11、較弱，歷時(shí)較短，在心底部最響，標(biāo)志心室舒張的開始。,第 二 心 音,S1和S2的區(qū)別：判定第一心音和第二心音才能確定雜音和額外心音所處的心動(dòng)周期。１）二者的音調(diào)、時(shí)限和部位不同；２）距離不同；３）心尖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)與第一心音同步；心底部二者容易區(qū)分；,出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?、快速充盈期末；距第二心音后約0.12-0.18秒。產(chǎn)生原因是心室快速充盈血流沖擊室壁，心室肌纖維延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。特點(diǎn)：音調(diào)低鈍、輕，

12、持續(xù)時(shí)間短而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位，呼氣時(shí)可聽到，正常情況只在部分兒童和青少年中聽到。,第 三 心 音,出現(xiàn)在心室舒張期末，第一心音前0.1s；產(chǎn)生機(jī)制與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。特點(diǎn)：通常在病理情況下聽到，低調(diào)、沉濁而弱，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。,第 四 心 音,５.心音改變及臨床意義,(1)心音強(qiáng)度的改變 (2)心音性質(zhì) (3)心音分裂,心音強(qiáng)度的影響因素心外因素：

13、 肺氣含量、胸壁、胸腔疾病心內(nèi)因素： 心肌收縮力與心室充盈程度；瓣膜 結(jié)構(gòu)、位置的高低及活動(dòng)性；心包積液,第一心音強(qiáng)度的改變,主要決定于心室收縮開始時(shí)二、三尖瓣位置a.S1增強(qiáng)： 二尖瓣狹窄（心室充盈減慢減少 二尖瓣位置低；心室內(nèi)壓上升快，收縮時(shí)間短 瓣膜震動(dòng)幅度大） 心肌收縮力增強(qiáng)--高熱、貧血、甲亢、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）；,,,b.S1減弱： 二尖瓣關(guān)閉不全（心室過度充盈 二

14、尖瓣 位置高 關(guān)閉時(shí)瓣膜震動(dòng)幅度?。?心力衰竭、心肌梗死、心肌病、心肌炎；P- R間期延長、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全c.S1強(qiáng)弱不等： 心房纖顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯,第一心音強(qiáng)度的改變,,,第二心音強(qiáng)度的改變,第二心音(S2)有兩個(gè)主要成分，主動(dòng)脈瓣成分（A2）和肺動(dòng)脈瓣成分（P2),其強(qiáng)度主要受體循環(huán)或肺循環(huán)阻力的大小影響。通常情況下，青少年A2P2。,a.S2增強(qiáng)： 高血壓及主動(dòng)脈粥樣硬化（亢進(jìn)的A2向心尖部

15、及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)） 肺心病、左心衰竭、左向右分流的先心?。哼M(jìn)的P2僅向胸骨左緣第三肋間傳導(dǎo)）；b.S2減弱：低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全；,第二心音強(qiáng)度的改變,心音性質(zhì)改變,單音律（第一心音及第二心音均減弱、相似）、鐘擺律（心率增快時(shí)收縮期與舒張期相等所至，又稱胎心律），兩者均見于嚴(yán)重的心肌病變?nèi)绱竺娣e心肌梗死或重癥心肌炎。,S1和S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音即心音

16、分裂。（正常生理?xiàng)l件下，兩個(gè)房室瓣和兩個(gè)半月瓣關(guān)閉時(shí)間并不同步，相距0.03s，人耳不能分辨，聽診為一個(gè)聲音）,心 音 分 裂,S1分裂：常見于心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣．如完全右束支傳導(dǎo)阻滯（電活動(dòng)）右心衰竭、二尖瓣狹窄（機(jī)械活動(dòng)延遲）等，在心尖及胸骨左下緣可以聽到，與呼吸不相關(guān)。,心 音 分 裂,S2 分 裂 ①生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)，青少年常見。（胸腔負(fù)壓增加－右心回心血量增加－右心排血時(shí)間延長－肺動(dòng)脈

17、瓣關(guān)閉延遲 ②通常分裂：最常見，完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時(shí)間延長－肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲）；二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（左室射血時(shí)間縮短－主動(dòng)脈 瓣關(guān)閉提前）,心 音 分 裂,③固定分裂：分裂不受呼吸影響，分裂的時(shí)距較固定。先心病房間隔缺損（左向右分流）。 ④反常分裂（逆分裂）：是病理性體征；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬；見于重度高

18、血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、完全性左束 支傳導(dǎo)阻滯。,心 音 分 裂,心右界叩診時(shí)，先叩出 , 然后于其上一肋間開始。 心房顫動(dòng)的聽診特點(diǎn)有：__________, __________, ___________.,,心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最常見于：（ ）A室間隔缺損 B動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 C二尖瓣狹窄 D主動(dòng)脈瓣狹窄 E肺動(dòng)脈瓣狹窄,心濁音界呈三角形提

19、示：（ ）A心包積液 B左、右心室增大 C左、右心房增大 D大量腹腔積液,心臟聽診的規(guī)范順序是：（ ）A．二尖瓣區(qū)開始→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)B．三尖瓣區(qū)開始→主動(dòng)脈瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)C．主動(dòng)脈瓣區(qū)開始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)D．二尖瓣區(qū)開始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)E．

20、 二尖瓣區(qū)開始→三尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū),臨床上最常見的心音分裂是：（ ）A．S2生理性分裂 B．S2通常分裂C．S1分裂 D．S2 反常分裂E．S2 固定分裂,S2 固定分裂的常見原因是：（ ）A．房間隔缺損 B．主動(dòng)脈瓣狹窄C．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯