心臟檢查心臟聽診學時

1、復習上次課內(nèi)容,心 臟 聽 診,白城醫(yī)學高等?？茖W校醫(yī)學一系,注意事項,環(huán)境安靜，聽診器體件與胸壁間不能隔有衣物醫(yī)生注意力要高度集中，認真仔細，規(guī)范有序被檢者多采取仰臥位或坐位。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時需讓被檢者改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動(在病情允許時)選擇合適的聽診器,(一）心臟瓣膜聽診區(qū),,聽診體位： 左側(cè)臥位,聽診體位： 坐位前傾,1.心率,正常成人

2、每分鐘60——100次,2.心律,正常：常見心律失常：,期前收縮（早搏）提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有代償間歇 房顫：三個不均一 心律絕對不齊 第一心音強弱不一 脈搏短絀:脈搏比心率慢,竇性心律、節(jié)律規(guī)整,0.8s,0.1s,0.08s,0.3s,0.5s,,3.心音（1）發(fā)生機制及聽診特點,下一張,二尖瓣狹窄完全性房室傳導阻滯心肌收縮力增強,二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全心肌收縮力減弱,房顫、室早

3、Ⅲ度房室阻滯,A2：高血壓、主動脈粥樣硬化P2：二尖瓣狹窄、左心衰,A2：主動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全P2：肺動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全,鐘擺律（胎心律）—心肌嚴重受損,房室瓣位置心室肌收縮力瓣膜完整性與彈性,動脈內(nèi)壓力半月瓣彈性好完整性,二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步（＞0.04s）,主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步（ ＞0.035s）,深吸氣末,右心排血延長：二狹左心排血縮短：二不全,房間隔缺損,完全性左束支傳導阻滯,不同類型S2分裂

4、的特點：生理性分裂：呼無吸有持續(xù)性分裂：呼輕吸重固定性分裂：呼吸一致反常分裂： 呼重吸輕,,4.額外心音,ej：噴射音 click：喀喇音 os：開瓣音,—在S1和S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音。,二尖瓣狹窄,縮窄性心包炎,,（1）舒張期額外心音,1）奔馬律：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2共同組成的韻律，猶如馬奔跑時的蹄聲，稱為奔馬律。舒張期奔馬律 ：又稱室性奔馬律， 實為病理性S3 ，見于器

5、質(zhì)性心臟病。它的出現(xiàn)標志著心室肌收縮或舒張功能減退。常見于心力衰竭、急性心梗、心肌病。、室間隔缺損,奔馬律與生理性S3的區(qū)別,2）開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音。 它是二尖瓣狹窄時，緊隨 S2之后0.07秒出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音，是由于心室舒張早期，在異常增高的心房內(nèi)壓驅(qū)動下，快速開放的二尖瓣葉活動突然終止而產(chǎn)生的振動所致。意義：表示二尖瓣有一定彈性?？勺鳛槎獍攴蛛x術(shù)和二尖瓣擴張術(shù)適應癥的參考條件之一。,3）心包

6、叩擊音：見于縮窄性心包炎 該音出現(xiàn)在S1后約0.1S，音調(diào)高，響度變化比較大，響亮具有拍擊性。 它是由于縮窄的心包限制心室的舒張，心室在舒張早期快速充盈階段的舒張活動受阻而被迫驟然停止，使心室壁振動而產(chǎn)生。 心尖區(qū)和胸骨下段左緣 見于縮窄性心包炎,5.心臟雜音,—指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。,①血流加速②血液粘稠度降低,③瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全④異常通道⑤心

7、腔內(nèi)漂浮物,具體機制,（1）雜音產(chǎn)生機制,層流,血流加速,劇烈運動后發(fā)熱、甲亢中、重度貧血,瓣膜口狹窄,瓣膜口關(guān)閉不全,異常通道,心腔內(nèi)漂浮物,1）最響的部位 往往就是雜音發(fā)生的部位 心尖區(qū)－二尖瓣病變 主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣病變 肺動脈瓣區(qū)－肺動脈瓣病變 胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－室間隔缺損,2）雜音發(fā)生的時期 首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義 S1與S2之間為收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性

8、 發(fā)生在S2與下一個心動周期的S1之間者稱為舒張期雜音：器質(zhì)性 連續(xù)性雜音：器質(zhì)性 按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時間長短，又可分為早期、中期、晚期、全期：如主動脈瓣狹窄的雜音常為收縮中期雜音；二尖瓣關(guān)閉不全的雜音可占據(jù)整個收縮期；,3）雜音的性質(zhì) 主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào) 音調(diào)（柔和粗糙） 功能性雜音往往柔和 ；器質(zhì)性雜音往往粗糙 雜音的音色 可形容為：

9、 吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣 噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等 如心尖部隆隆樣舒張期雜音是二尖瓣狹窄的特征 主動脈嘆氣樣的雜音，為主動脈關(guān)閉不全,4）雜音的傳導：沿血流方向傳導。二尖瓣狹窄：局限，不傳導。二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。主動脈瓣狹窄：向頸部傳導主動脈瓣關(guān)閉不全：向心尖部，或沿胸骨下傳。,,,5）雜音強度：,影響因素,狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力,即雜音的響度與其在心動周

10、期中的變化,收縮期一貫型—二尖瓣關(guān)閉不全,收縮中期遞增遞減型—主動脈瓣狹窄,舒張早期遞減型—主動脈瓣關(guān)閉不全,舒張中、晚期遞減遞增型—二尖瓣狹窄,連續(xù)型—動脈導管未閉,根據(jù)雜音強度變化的特點、分5種形態(tài)示意圖,6）雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系 體位 左側(cè)臥位-MS （二尖瓣狹窄）坐位前傾-AR （主動脈瓣關(guān)閉不全） 呼吸 深吸氣（回心血量增加）：雜音增強 運動 使雜音增強,收縮期功能性與器質(zhì)性

11、雜音的鑒別,各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義,（1）收縮期雜音,,1）二尖瓣區(qū) ①功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢 特點：柔和、吹風樣、短促、2/6級、局限 ②相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全 高心病 、冠心病 、貧血性心臟病 、擴心病 ③器質(zhì)性： 風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂 特點：粗糙、吹風樣、高調(diào) 全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導,2）主動脈瓣區(qū) ①器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄 特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙 常

12、有震顫、向頸部傳導 ②相對性： 升主動脈擴張 高血壓 動脈粥樣硬化 特點：A2增強、雜音柔和,（2）舒張期雜音,2）二尖瓣區(qū) ①器質(zhì)性：二尖瓣狹窄 S1亢進、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音 遞增型、震顫 ②相對性： 重度主動脈瓣關(guān)閉不全，Austin Flint 雜音,2）主動脈瓣區(qū) 各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全 風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全 坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū) 舒張早期、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導

13、,6.心包摩擦音,1）心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發(fā)生摩擦所發(fā)生 2）音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關(guān) 3）見于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等,復習思考題,房顫的臨床聽診特點是什么？ S1、S2的聽診特點?影響S1、S2強度的因素有哪些？心音改變的臨床意義（特別是心音減弱）？舒張期奔馬律的臨床意義。心