心臟檢查 ppt課件

1、心臟與血管的檢查,尹雪艷 教 授大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科教研室,[視診] inspection,一．心前區(qū)隆起：原因及臨床意義,二． 心尖搏動(dòng),（一）心尖搏動(dòng)的位置：1. 正常心尖搏動(dòng)的位置2. 生理性影響因素：上移、下移、側(cè)移,3 . 病理性影響因素：,（1）心臟疾患：左心室增大—向左下移為 右心室增大—向左移位

2、 右位心—心尖搏動(dòng)在右側(cè),（2）胸部疾患：積液、積氣、肺不張等,男性，65歲，右位心,（3）腹部疾患：各種原因引起的膈肌上抬,（二）心尖搏動(dòng)的范圍及強(qiáng)度： 1. 正常范圍及強(qiáng)度,,2. 病理性改變: 左心室增大—主要呈抬舉性搏動(dòng) 右心室增大—主要呈彌散性搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)↓/消失—心肌炎、心肌病、心包 炎、肺氣腫等。

3、負(fù)性心尖搏動(dòng)—粘連性心包炎,（三）其它部位的搏動(dòng)：,劍突下搏動(dòng)—提示右心室增大，常見(jiàn)于肺心病,[觸診] palpation,一．進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍及強(qiáng)度,二． 震顫（貓喘）：是用手觸到的一種細(xì)微的震動(dòng)感。是器質(zhì)性心血管疾病的特異性體征之一。觸到震顫一定能聽(tīng)到雜音，而聽(tīng)到雜音的部位則不一定能觸到震顫。,三．心包摩擦感：部位及意義,[叩診] percussion,一、正常心臟的相對(duì)濁音界及心界各部的組成,二、心濁音界改

4、變的影響因素,,,1 .心臟本身的疾患： （1） 左心室增大：向左下移位。典型者靴型心 常見(jiàn)于風(fēng)心主閉、高心病等。,（2） 右心室增大：向左移位。常見(jiàn)于肺心病。,（3） 左心房增大與肺動(dòng)脈段擴(kuò)張： 心外形呈梨型心，見(jiàn)于風(fēng)心二窄。,（4） 全心擴(kuò)大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大。見(jiàn)于心包積 液、心肌病等。（注意鑒

5、別）,2. 心外因素對(duì)心界的影響： 肺氣腫—心濁音界縮小 其它: 胸、腹腔積液，肺實(shí)變等均可影響心界,,,梨 型 心,,,[聽(tīng)診] auscultation,一．心率與心律,1. 竇性心律與竇速、竇緩、竇不齊的概念。2. 過(guò)早搏動(dòng)：偶發(fā)與頻發(fā)早搏，早搏形成聯(lián)律 3. 心房纖顫的聽(tīng)診特點(diǎn): “三個(gè)不一”,二、心音：（一）正常心音：（S1~S4）,1．S1產(chǎn)生機(jī)理：由于心室收

6、縮開(kāi)始時(shí)，二、三尖 瓣關(guān)閉的振動(dòng)所致，它構(gòu)成了S1的高頻成份。 而心肌的收縮，血流注入時(shí)引起的血管壁振動(dòng) 及半月瓣開(kāi)放的振動(dòng)則參與了S1的低頻成份。,聽(tīng)診： 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)： 聽(tīng)診順序： 二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū),,,,,聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部，音調(diào)較低，時(shí)限較長(zhǎng) 臨床意義：S1的

7、出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始,2．S2產(chǎn)生機(jī)理：由于心室舒張開(kāi)始時(shí)，主、肺 動(dòng)脈瓣關(guān)閉的振動(dòng)所致，它構(gòu)成了S2的高頻成 份。而心室的舒張、二、三尖瓣的開(kāi)放及血流 的注入則參與了S2的低頻成份。,聽(tīng)診特點(diǎn)：心底區(qū)，音調(diào)較高，時(shí)限較短臨床意義：S2的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始,3．S3產(chǎn)生機(jī)理：是由于心室舒張?jiān)缙?，血液?心房快速涌入心室，使室壁、房室瓣及其附屬 結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)而形成的。,聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖區(qū)，緊跟S

8、2之后，音調(diào)低 部分正常兒童及青年可以聽(tīng)到,4．S4產(chǎn)生機(jī)理：由于心室舒張末期，心房克服 較高的心室舒張末壓，心房主動(dòng)收縮的振動(dòng)。,聽(tīng)診特點(diǎn)：S4出現(xiàn)在S1之前，音調(diào)很低 正常人聽(tīng)不到。如聽(tīng)到幾乎均為病理性的。,S1、S2鑒別要點(diǎn)：產(chǎn)生機(jī)理、聽(tīng)診特點(diǎn)、 臨床意義、與心尖搏動(dòng)的關(guān)系,（二）心音異常：,1．心音強(qiáng)度的異常：

9、,（1）S1、S2同時(shí)↑： 生理性—運(yùn)動(dòng)后、胸壁較薄者 病理性—見(jiàn)于甲亢、貧血、發(fā)熱等,（2）S1、S2同時(shí)↓： 生理性—肥胖 病理性—心包積液、肺氣腫、胸腔積液、 積氣心肌炎、心梗等。,（3）單一心音的改變：,影響S1強(qiáng)度的因素：房室瓣的位置：呈負(fù)相關(guān),心室內(nèi)壓上升速率：呈正相關(guān),瓣膜

10、的活動(dòng)性： 瓣膜輕度鈣化而活動(dòng)不受限，S1 ↑ 瓣膜嚴(yán)重鈣化粘連使其活動(dòng)受限，S1 ↓,瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性：若完整性遭破壞，S1則↓,⑴ S1增強(qiáng)：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄,⑵ S1減弱：常見(jiàn)于二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,⑶ S1強(qiáng)弱不等：常見(jiàn)于房顫、早搏、三度AVB,影響S2強(qiáng)度的因素：,主、肺動(dòng)脈的壓力：呈正相關(guān),瓣膜的活動(dòng)性與瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性：同上,（1）肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2↑：各種原因所致肺動(dòng)脈高壓

11、 主動(dòng)脈瓣區(qū)S2 ↑ ：各種原因所致主動(dòng)脈高壓,(2) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2 ↓ ：肺A瓣狹窄與關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣區(qū)S2 ↓ ：主A瓣狹窄與關(guān)閉不全,2、心音性質(zhì)的改變：鐘擺律與胎心律,3、心音分裂：,（1）S1分裂：,生理性S1分裂：心尖區(qū)，吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)消 失偶見(jiàn)于兒童、青年。,病理性S1分裂：心尖區(qū)，吸氣呼氣均分裂。 見(jiàn)于

12、 右室電激動(dòng)延遲（完右、Ebstin畸形） 右室機(jī)械收縮延遲（右房高壓）,(2) S2分裂：,生理性S2分裂：肺動(dòng)脈瓣區(qū) 吸氣時(shí)分裂，呼氣時(shí)不分裂； 臥位時(shí)分裂，立位時(shí)不分裂 見(jiàn)于大部分正常青年和兒童。,病理性S2分裂：肺動(dòng)脈瓣區(qū) 吸氣呼氣，立位臥位均分裂。常伴有S2亢進(jìn) 房間隔缺損時(shí)呈較典型的S2固定分裂,原因：

13、肺A瓣延遲關(guān)閉：完右、肺動(dòng)脈高壓 伴右心衰、肺A瓣狹窄 主A瓣提前關(guān)閉：重度二閉、室缺,病理性S2逆分裂：主A瓣的關(guān)閉晚于肺A瓣所致 原因：左室電激動(dòng)延遲（完左）、 左室機(jī)械收縮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（主狹、IHSS） 聽(tīng)診特點(diǎn)：胸骨左緣中部，只有呼氣時(shí)出現(xiàn),4、額外心音（三音律）：,（1）收縮期

14、三音律：1）收縮早期喀喇音（early systolic click）,產(chǎn)生機(jī)理：由于主（肺）A擴(kuò)張或主（肺）A瓣的狹窄，在心室收縮早期射血時(shí)，使擴(kuò)張的主（肺）動(dòng)脈根部突然振動(dòng)或狹窄的瓣葉開(kāi)放突然 受阻引起的瓣葉振動(dòng)。,聽(tīng)診特點(diǎn)：主A：胸骨右緣二肋間，緊跟S1之后，音調(diào)高尖、 清脆，不受呼吸影響。肺A：胸骨左緣二肋間，性質(zhì)同上。呼氣時(shí)明顯， 吸氣時(shí)減弱。,2）收縮中晚期喀喇音：,產(chǎn)

15、生機(jī)理：由于二尖瓣的腱索發(fā)育過(guò)長(zhǎng)或乳頭 肌功能障礙，在心室收縮時(shí)，使二尖瓣葉脫垂到 左房而引起喀喇音，因同時(shí)伴有二閉導(dǎo)致二尖瓣 返流而出現(xiàn)心尖區(qū)的收縮期雜音。 （收縮中期喀喇音—收縮晚期雜音綜合) （ 二尖瓣脫垂綜合征；Blawer syndrom。）,聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖區(qū)，緊跟S1之后。音調(diào)較尖脆。,（2）舒張期三音律： （包括奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音）,1）奔馬律： 舒張?jiān)缙?/p>

16、奔馬律（室性奔馬律，病理性S3）：,產(chǎn)生機(jī)理：由于心室肌受累，心肌順應(yīng)性↓, 在心室舒張?jiān)缙?，快速的血流自心房涌入心室?起室壁強(qiáng)烈的振動(dòng)所致。,聽(tīng)診特點(diǎn)：左室—心尖區(qū)，左側(cè)臥位，呼氣時(shí)增強(qiáng)右室—三尖瓣區(qū)，吸氣時(shí)增強(qiáng)。,臨床意義： a）左心房壓力↑，肺毛壓↑，左心室充盈急促。 b）左心室順應(yīng)性↓，且常伴有心排血量↓。,舒張晚期奔馬律（房性奔馬律，病理性S4）：,產(chǎn)生機(jī)理：由于心室肌受累，心肌順應(yīng)性↓，在心室舒張晚期，心腔內(nèi)充

17、滿了血液，使心室舒張末壓異常↑。心房為了克服該壓力增強(qiáng)收縮。心房用力收縮引起的心房振動(dòng)構(gòu)成病理性S4。,聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖區(qū)，出現(xiàn)在S1之前，音調(diào)低鈍。 臨床意義：同上。,產(chǎn)生病理性S4的條件：有效心房收縮；心室肌 順應(yīng)性↓；房室瓣通暢。,四音心律與重疊性奔馬律：,2）開(kāi)瓣音（OS opening snap）：,產(chǎn)生機(jī)理：由于二窄，在心室舒張?jiān)缙?，狹窄的

18、 二尖瓣開(kāi)放突然受阻引起的瓣葉振動(dòng)。聽(tīng)診特點(diǎn)：胸骨左緣3、4肋間，緊跟S2之后， 高調(diào)、清脆、短促。,臨床意義：提示狹窄的瓣葉彈性尚好，是施行 二尖瓣分離術(shù)的指征。,影響因素：心房壓力愈高，OS愈響;若瓣葉嚴(yán)重 鈣化粘連或合并二閉，則OS消失。,3）心包叩擊音：,產(chǎn)生機(jī)理:由于心包積液，

19、腔內(nèi)壓力↑，限制了 心室舒張,心房血流涌入時(shí)引起的室壁振動(dòng)。,聽(tīng)診特點(diǎn)：裸區(qū)，在S2之后。其音調(diào)的高低及 出現(xiàn)時(shí)間的早晚與心包積液量的多少有關(guān)。,三、心臟雜音：（cardiac murmur）,（一）產(chǎn)生機(jī)理：,1、血流加速：由層流→湍流。2、瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全：相對(duì)性與器質(zhì)性。3、異常通道：如VSD、ASD、PAD等。4、心腔內(nèi)有漂浮物：如贅生物、血栓等。,（二）分析雜音時(shí)應(yīng)注意的要點(diǎn)：,1. 部位：雜音最

20、響部位往往是病變所在（寸移法）,,,2、時(shí)期：SM、DM、CM。,3. 性質(zhì)： SM：高調(diào)，吹風(fēng)樣、噴射樣、機(jī)器樣、海鷗鳴 DM: 低調(diào), 隆隆樣、雷鳴樣、滾筒樣、嘆氣樣,4、強(qiáng)度：,（1）強(qiáng)度與血流速度、分流量及跨瓣壓差等諸 多因素有關(guān)，而不一定與病變程度呈正相關(guān)。,（2）SM： ≤ 2級(jí)為功能性雜音，柔和、局限。 ≥ 3級(jí)為器質(zhì)性雜音，粗糙、傳導(dǎo)。,（3）DM一

21、般不分級(jí),（4）雜音的形狀： 二閉：收縮早、中期遞減型；全收縮期一貫型。 主（肺）狹：收縮期菱型雜音。 二狹：舒張中、晚期遞減型。 主閉：舒張?jiān)?、中期遞減型。,（5）注意功能性與器質(zhì)性SM的鑒別,5、傳導(dǎo)：,（1）二狹的DM：局限于心尖部，向左腋下傳 導(dǎo)，左側(cè)臥位時(shí)增強(qiáng)。,（2）二閉的SM：心尖區(qū)最響，向心前區(qū)、左腋

22、 下及左肩胛下傳導(dǎo)。,（3）主狹的SM：第一區(qū)最響，向上傳導(dǎo)致頸部。,（4）主閉的DM：第二區(qū)最響，向心前區(qū)傳導(dǎo)， 坐位前傾時(shí)增強(qiáng)。,6、與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：,（1）一切源于右心的心音、雜音多在吸氣時(shí)↑ 一切源于左心的心音、雜音多在呼氣時(shí)↑ （2）運(yùn)動(dòng)時(shí)，絕大多數(shù)心音與雜音都↑,（三）各瓣膜區(qū)雜音

23、的臨床意義： 1.    二尖瓣區(qū)： SM:,相對(duì)二閉：2~3級(jí)，較柔和，較局限。 見(jiàn)于一切能引起左心室擴(kuò)張的心臟病 （心糾正后雜音↓或消失）,DM,相對(duì)性二狹：Austin—Flint雜音，與主

24、閉伴隨發(fā)生。由于主閉的舒張期返流血液將二尖瓣前葉抬起，造成相對(duì)二狹的心尖區(qū)DM。,功能性：≤2級(jí)，吹風(fēng)樣，柔和、局限。 見(jiàn)于正常兒童、青年、發(fā)熱等。,器質(zhì)二閉：≥3級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙、傳導(dǎo) S1可被遮蓋。（心衰糾正后雜音↑）,,器質(zhì)二狹：心尖區(qū)隆隆樣，左側(cè)臥位呼氣時(shí)↑ 常伴S1亢進(jìn)及OS。,2. 主動(dòng)脈瓣區(qū)： SM：,器

25、質(zhì)主狹：右緣二肋間，≥3級(jí)，噴射樣，右頸 部傳導(dǎo)。伴有S2↓?？捎|及收縮期震顫。,相對(duì)主狹：右緣二肋間，2~3級(jí)，吹風(fēng)樣，較柔和 局限。常伴S2亢進(jìn)。見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、 高血壓所致的主動(dòng)脈根部擴(kuò)張。,DM—器質(zhì)主閉：左緣三、四肋間，嘆氣樣， 坐位前傾時(shí)↑。常伴S2↓/消失。,

26、3. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： SM：,功能性：≤2級(jí)，吹風(fēng)樣，柔和、局限， 見(jiàn)于正常青年、兒童。,器質(zhì)肺狹：≥3級(jí)，粗糙，噴射樣，向左頸部 傳導(dǎo)。常伴S2↓?？捎|及收縮期震 顫。常見(jiàn)于先天性肺狹。,相對(duì)肺狹：2~3級(jí)，較柔和而局限，吹風(fēng)樣。 常伴S2亢進(jìn)及分裂。見(jiàn)

27、于各種原因所 致肺A高壓引起的肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張。,,DM — 相對(duì)性肺閉：又稱(chēng)Graham-Steell雜音,Graham-Steell雜音，常繼發(fā)于重度二狹引起的顯著肺A高壓，肺A根部擴(kuò)張?jiān)斐上鄬?duì)性肺閉的DM。雜音性質(zhì)酷似主閉的雜音，但較局限。 由于常伴有S2的亢進(jìn)分裂，故不難鑒別。,4 . 三尖瓣區(qū)：,SM 相對(duì)三閉：柔和局限的吹風(fēng)樣。見(jiàn)于一切能夠

28、 引起右心室擴(kuò)張的心臟病，以肺心 病多。,DM：風(fēng)濕性三閉非常罕見(jiàn)。,5．CM：左緣二肋間附近，?！?4級(jí)，粗糙的機(jī)器樣。緊跟S1之后，S2被遮蓋，可觸及到連續(xù)性震顫。,四、心包摩擦音：心臟裸區(qū)，與心臟節(jié)律一致，屏氣時(shí)存在。 提示纖維素性心包炎的診斷。,[血管的檢查],視診：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張、肝頸-V回流征 （檢查方法及其意義）。,觸診：

29、1．脈搏的速率與節(jié)律,2. 脈搏的波形：水沖脈：脈搏大起大落，急促有力，系脈壓差增 大所致。,交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。 見(jiàn)于左心室射血阻抗↑引起的左心衰， 如高心病、冠心病等。,奇脈：吸氣時(shí)脈搏↓/消失（吸氣時(shí)SBP ↓10mm Hg以上）。見(jiàn)于縮窄性心包炎、大量心包 積液。,無(wú)

30、脈征：脈搏消失。見(jiàn)于大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞、 嚴(yán)重的休克等。,Cap搏動(dòng)征：系脈壓差增大所致,聽(tīng)診： 搶擊音：在不該聽(tīng)到A搏動(dòng)的地方聽(tīng)到了A搏動(dòng) 稱(chēng)為槍擊音。系脈壓差增大所致。 以股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈最易出現(xiàn)。,Duroziez ：聽(tīng)診器胸件稍加壓于股動(dòng)脈處聞及 的雙期吹風(fēng)樣雜音。系脈壓差↑所致。,周?chē)苷鳎?/p>

31、水沖脈、槍擊音、Duroziez雜音及 CAP搏動(dòng)征。系壓差↑所致。 常見(jiàn)于主閉、甲亢、重度貧血等。,血壓的測(cè)量：1.測(cè)量方法：,2. 血壓標(biāo)準(zhǔn)： 正常值：SBP 130~139 , DBP 85~89 (mmHg) 高血壓（成人）：SBP ≥140 ,DBP≥ 90 (mmHg) 低血壓（成人）： ﹤ 90/60 mmH

32、g,3. 脈壓差：正常 30~40mmHg。 ﹥40mmHg 脈壓差↑—主閉、甲亢； ﹤30mmHg為脈壓差↓—主狹、心包積液、心衰,4. 上、下肢血壓變化： 正常下肢血壓﹥上肢約30～40mmHg,,[常見(jiàn)瓣膜病的體征要點(diǎn)],一．二尖瓣狹窄：,1. 病理生理： 二狹→左心房射血阻抗↑→左房增大（淤血）壓力↑→左房衰竭（肺淤血）→肺A高壓→右心衰,2．體征： 視：二尖瓣面容 觸：心尖區(qū)舒張期震顫 叩：梨型心

33、 聽(tīng)：心尖區(qū)DM；S1亢進(jìn)，OS；肺A瓣區(qū)S2 亢進(jìn) 分裂 ；Graham- Steell雜音。,二．二尖瓣關(guān)閉不全,1. 病理生理： 二閉→左心房、左室容量負(fù)荷↑→左心室（房) 增大→左心衰→右心衰,2．體征： 視：心尖搏動(dòng)向左下移位 觸：呈抬舉性搏動(dòng) 叩：心界向左下移位 聽(tīng)：心尖區(qū)器質(zhì)性SM；S1↓或消失； 肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)。,三．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主閉→主

34、A血返流入左室→左室容量負(fù)荷↑ →左心室擴(kuò)張→左心衰,返流血將二尖瓣前葉抬起→相對(duì)二狹,SBP↑ DBP↓，脈壓差↑→周?chē)苷?,2. 體征：視：心尖向左下移位 觸：抬舉性心尖搏動(dòng)叩：呈靴型心,聽(tīng)：主A瓣第二區(qū)嘆氣樣DM；主A瓣區(qū)S2 ↓ / 消失；Austin Flint雜音；周?chē)苷鳎?）,1．病理生理：,四．主動(dòng)脈瓣狹窄,1