心臟電復(fù)律ppt培訓(xùn)課件

1、心 臟 電 復(fù) 律,,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院急診科 晏新,心臟電復(fù)律是以患者自身的心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 心臟電除顫則應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟行緊急非同步電擊，以消除心室顫動(dòng)（包括心室撲動(dòng)）。 因概念和臨床應(yīng)用的共性，因此一并論述。,定義,1961年Lown首次報(bào)道用直流電轉(zhuǎn)復(fù)室性心動(dòng)過速獲得成功，開創(chuàng)了用電學(xué)方法治療快速心律失常的新紀(jì)元。電復(fù)律/除顫作用迅速

2、、療效顯著、安全、操作簡(jiǎn)便，具有藥物無(wú)法比擬的優(yōu)越性，目前已成為全球范圍內(nèi)救治室顫和其他快速心律失?；颊叩氖走x或重要措施，體外心臟電復(fù)律/除顫器隨之成為各級(jí)醫(yī)院必備的醫(yī)療設(shè)施。,進(jìn)展（一）,上世紀(jì)90年代以來(lái)，電復(fù)律/除顫技術(shù)日趨完善，在如何以最低有效能量除顫成功且最大限度地減少心肌損傷、尋找新的低阻抗電擊途徑、探索新的除顫波形以及盡可能縮短室顫發(fā)生與首次電擊時(shí)間等方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。開發(fā)了自動(dòng)體外除顫（AED），經(jīng)靜脈或經(jīng)食管電極導(dǎo)

3、管直流電復(fù)律/除顫以及埋藏式自動(dòng)復(fù)律/除顫（ICD）技術(shù)。尤其是基于早期復(fù)律原則的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的AED（1994年），被稱為心肺復(fù)蘇生存鏈中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該系統(tǒng)能否進(jìn)一步完善和普及，是未來(lái)心跳驟停者生存率大幅提高的重要決定因素。此外，目前國(guó)外廣泛采用的新式低能量雙相脈沖電擊，因其低能量、高轉(zhuǎn)復(fù)率的優(yōu)點(diǎn)，亦顯示出極大的優(yōu)越性。,進(jìn)展（二）,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為快速心律失常的發(fā)病機(jī)制主要是折返激動(dòng)、異位起搏點(diǎn)自律性增高和觸發(fā)活動(dòng)，其中折返機(jī)制占絕大

4、多數(shù)。實(shí)踐證實(shí)，電復(fù)律/除顫對(duì)折返機(jī)制的心律失常療效最佳。 由于異位起搏點(diǎn)自律性增加所致的快速型心律失常電復(fù)律療效較差，即使復(fù)律成功后也容易復(fù)發(fā)。所以非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、加速性室性自主心律一般不主張用電復(fù)律治療。,理論與實(shí)踐,同步電復(fù)律，是指對(duì)于除室顫（包括室撲）以外的快速心律失常采用患者自身的心電信號(hào)（R波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在R波的下降支而非心肌易損期避免引發(fā)室顫。 非同步電復(fù)律是指室顫（室撲）時(shí)，整個(gè)心肌已無(wú)時(shí)相上

5、的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，任何時(shí)相均能通以高能電脈沖，并且此時(shí)已無(wú)明確的R波可被利用來(lái)觸發(fā)放電。 近年來(lái)，隨著關(guān)于心臟電復(fù)律/除顫（2000年）、AED系統(tǒng)（2000年）、ICD（1998年）以及心房纖顫（2000年）治療指南的制定，使得電復(fù)律治療心律失常的指征和方法學(xué)得以規(guī)范化。,同步與非同步電復(fù)律,原則上任何類型的快速心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙且藥物療效不佳時(shí)均應(yīng)考慮電復(fù)律/除顫治療。,原則,復(fù)律種類,擇期復(fù)律：主要是房顫，適宜于有癥狀且藥

6、物無(wú)效的房顫患者，而對(duì)無(wú)癥狀者其可耐受長(zhǎng)期服用華法令者是否獲益及獲益程度尚無(wú)結(jié)論。 急診復(fù)律：室上速伴心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)異常、房顫伴預(yù)激前傳、藥物無(wú)效的室速。 即刻復(fù)律：若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動(dòng)應(yīng)立即電擊除顫， 。,復(fù)律前需充分地估計(jì)復(fù)律的必要性、成功率、復(fù)發(fā)的可能性以及治療可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。 電復(fù)律除顫公認(rèn)的適應(yīng)證共五類：心房纖顫（簡(jiǎn)稱房顫）、心房撲動(dòng)（房撲）、室上性心動(dòng)過速（ PSV

7、T ）、室性心動(dòng)過速（室速）以及心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)（室顫/室撲）。按傳統(tǒng)觀點(diǎn)，室顫/室撲為其絕對(duì)適應(yīng)證，其余為相對(duì)適應(yīng)證。 禁忌證為確認(rèn)或可疑的洋地黃中毒、低鉀血癥、多源性房性心動(dòng)過速、已知伴有竇房結(jié)功能不良的室上性心動(dòng)過速(包括房顫)。,適應(yīng)證和禁忌證,房顫是選用同步直流電復(fù)律最常見的一種心律失常，電復(fù)律成功率為65％～80％。其成功與否取決于病程長(zhǎng)短、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)、基礎(chǔ)心臟病等因素，復(fù)律后竇性心律的維持也受這些因素的影

8、響。,心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）,適應(yīng)證：房顫行電復(fù)律治療應(yīng)遵循兩個(gè)原則，第一，有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療未能奏效時(shí)需盡快復(fù)律；第二，雖無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)需緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。 1）房顫時(shí)心室率快（超過120bpm）用洋地黃難以控制；或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛藥物治療無(wú)效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者。2）預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者。心房?jī)?nèi)的顫動(dòng)波頻繁地直接經(jīng)房室旁路下傳心室，使心室率接近

9、或等于心室顫動(dòng)頻率，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化，此時(shí)由于洋地黃可加速房室旁路的傳導(dǎo)而禁忌使用，因此應(yīng)作電復(fù)律治療。,房顫復(fù)律適應(yīng)證,3）慢性房顫病程在1年以內(nèi)，心功能I～I(xiàn)I級(jí)（NYHA），心胸比例小于55％，左心房?jī)?nèi)徑不大于45mm者。4）去除基本病因（甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房顫仍持續(xù)者。5）二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4-6周后仍有房顫者。主張術(shù)后4-6周行電復(fù)律是基于兩點(diǎn)，其一，有90％的患者術(shù)后4-6周可自

10、行恢復(fù)竇律；其二，4周內(nèi)常因手術(shù)創(chuàng)傷未完全恢復(fù)而不易電擊成功。但也有人認(rèn)為電復(fù)律應(yīng)延遲到術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，特別是伴有二尖瓣關(guān)閉不全左心房大的患者，術(shù)后左房縮小較慢，若在3個(gè)月內(nèi)復(fù)律，房顫易復(fù)發(fā)。,禁忌證：電復(fù)律治療房顫可能引發(fā)不良后果，或復(fù)律后難以維持竇性心律者，不宜選用電復(fù)律治療。 1）洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時(shí)，心肌應(yīng)激性高，電復(fù)律易致室顫。 2）伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及房顫前有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。 3

11、）有外周動(dòng)脈栓塞史或懷疑心房?jī)?nèi)有血栓者，是同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌證，可抗凝治療3周再電復(fù)律。,房顫復(fù)律禁忌證,4）慢性房顫病程超過5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者；或心胸比例大于55％，左心房?jī)?nèi)徑大于50mm者。 5）孤立性房顫，是指發(fā)生于較為年輕（小于60歲）且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)律后盡管應(yīng)用抗心律失常藥物，仍難以維持竇性心律。 6）估計(jì)電復(fù)律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮或其他有關(guān)抗心律失常藥物者。 7）

12、風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房顫動(dòng)伴風(fēng)濕活動(dòng)或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房顫者。,相對(duì)而言，房撲是藥物較難控制的快速心律失常，用電復(fù)律治療，不僅所需能量小，且成功率90％以上，幾乎達(dá)100％，因而房撲被認(rèn)為是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證。但仍主張先用藥物。,心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）,1）持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者。 2）房撲以1:1比例下傳，心室率加快，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化者。 3）電復(fù)律后房撲復(fù)發(fā)，竇性心律難以維持，如果房撲

13、以1:1比例下傳伴心室率加快，可用低能量（5～10J）電擊將房撲誘發(fā)為房顫，再用藥物減慢心室率治療。,房撲復(fù)律適應(yīng)證,房撲時(shí)心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，不宜行電復(fù)律治療。,房撲復(fù)律禁忌證,陣發(fā)性室上速首選非電復(fù)律方法如興奮迷走神經(jīng)、藥物、經(jīng)食管心房超速抑制或程序刺激等治療。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）,1）非電復(fù)律方法處理無(wú)效，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)受到影響時(shí)，采用電復(fù)律治療，其成功率約90％，

14、所需能量較?。?5～30J）。 2）預(yù)激綜合征伴發(fā)室上速藥物治療無(wú)效時(shí)，亦可行電復(fù)律。,PSVT復(fù)律適應(yīng)證,1）洋地黃中毒引起的室上速原則上不行電復(fù)律。陣發(fā)性室上速治療過程中已經(jīng)用過洋地黃的病人，電復(fù)律也應(yīng)謹(jǐn)慎，一般低能量電復(fù)律，若不能恢復(fù)竇律，并同時(shí)出現(xiàn)室性期前收縮（早搏）或房室傳導(dǎo)阻滯，則提示有洋地黃過量的可能。 2）室上速發(fā)作頻繁，藥物預(yù)防發(fā)作效果不佳，不宜反復(fù)電復(fù)律治療，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可使其得到根治。,PSVT復(fù)律適應(yīng)證

15、,室速電復(fù)律成功率達(dá)98％～100％。,室性心動(dòng)過速（室速）,1）室速不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)用藥物治療，如果藥物不能很快中止室速或血流動(dòng)力學(xué)受到嚴(yán)重影響時(shí)，采用同步電復(fù)律。 2）發(fā)生室速后病情危急，如伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，應(yīng)首選電復(fù)律治療，不可因選用藥物處理而延誤搶救。 3）室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS波難以區(qū)分，呈現(xiàn)心室撲動(dòng)型室速時(shí)，放電難以同步，可采用低能量（100J）非同步電除顫。,室速?gòu)?fù)

16、律/除顫適應(yīng)證,洋地黃中毒的室速不宜電復(fù)律治療。,室速?gòu)?fù)律/除顫禁忌證,此兩者的臨床表現(xiàn)及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對(duì)適應(yīng)證。電除顫強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒，室顫發(fā)生至第1次電擊時(shí)間至關(guān)重要，它直接影響除顫成功率及患者存活率。室顫的早期（1min內(nèi)）通常為粗顫，除顫成功率極高，幾達(dá)100％；若超過2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，除顫成功率僅為1/3，此時(shí)應(yīng)在人工心肺復(fù)蘇的同時(shí)注射腎上腺素0.5～1mg后重復(fù)電擊除顫；一旦循環(huán)停頓

17、超過4min，電除顫的成功率極低。,心室顫動(dòng)與撲動(dòng)（一）,為了不延誤搶救時(shí)機(jī)，目前主張心臟驟停時(shí)，即使無(wú)法確認(rèn)是否系室顫所致,均應(yīng)迅速“盲目除顫”。因?yàn)椋呐K驟停不外乎室顫、心搏停止、電機(jī)械分離3種類型，其中室顫占80％以上，即使心臟驟停由后二者引起，電除顫也未發(fā)現(xiàn)給機(jī)體造成顯著危害，若為了確認(rèn)心臟驟停系某種原因所致而延誤除顫時(shí)機(jī)，將致不可逆的嚴(yán)重后果。,心室顫動(dòng)與撲動(dòng)（二）,設(shè)備,1）除顫器是實(shí)施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。使用前應(yīng)檢查除顫器

18、各項(xiàng)功能是否完好，電源有無(wú)故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無(wú)斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。對(duì)選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在R波下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)程來(lái)觸發(fā)同步放電。 2）各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。,麻

19、醉,室顫患者心臟停搏、意識(shí)喪失，電擊除顫時(shí)不需麻醉。 對(duì)選擇性電復(fù)律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保證患者在電擊時(shí)不感疼痛，事后不能回憶或僅能模糊記憶手術(shù)過程。 常用安定靜脈注射作為麻醉，常用劑量10～40mg。安定必須緩慢注射，注射時(shí)間應(yīng)在5min以上，注射時(shí)囑病人數(shù)1、2、3…，當(dāng)病人報(bào)數(shù)中斷或語(yǔ)音含糊呈嗜睡狀態(tài)時(shí)即可電擊。注射后約10～20min恢復(fù)清醒，鎮(zhèn)靜作用約持續(xù)1～2h。安定雖較安全，但仍有呼吸抑制、心動(dòng)過緩、低

20、血壓或心律失常等不良反應(yīng)，少數(shù)病例有喉頭痙攣伴嗆咳。,電極板（一）,除顫器均應(yīng)配有電極板，大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用于兒童。 體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5

21、肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。,電極板（二）,電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。 消瘦致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，可改善皮膚與電極的接觸。 兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不

22、能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。 當(dāng)心臟手術(shù)或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時(shí)，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。,電能的選擇,電復(fù)律電能選擇要考慮心律失常類型、年齡、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長(zhǎng)短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)等因素。 1）室顫和室撲：體外除顫時(shí)主張用200～400j。 2）選擇性電復(fù)律：房撲一般50～100J；房顫、陣發(fā)性室上速

23、和室速初次電擊一般用100～150J，一次電擊未奏效可增加電能再次電擊，一般不超過3次。 3）兒童：不主張反復(fù)高能量電擊，一般為5～50J，室顫時(shí)可用100～200J。嬰幼兒所需電能應(yīng)更低一些。 4）開胸作心臟直接電擊除顫時(shí)所需電能，成人為20～100J，兒童為5～25J。若無(wú)效，可加大能量后再次電擊。,操作步驟（一）,1）作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。 2）病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。 3）術(shù)

24、前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。 4）連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。 5）按要求麻醉。 6）按要求放置電極板。,操作步驟（二）,7）選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。 8）放電。 9）電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù)ld。 10）室顫時(shí)，

25、不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫。,并發(fā)癥及其處理（一）,1）心律失常 電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴(yán)重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。 電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時(shí)可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個(gè)別病人可能需要安裝

26、臨時(shí)心臟起搏器。,并發(fā)癥及其處理（二）,2）低血壓、急性肺水腫、栓塞 血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。 急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶救。 栓塞的發(fā)生率國(guó)外報(bào)道較高，而國(guó)內(nèi)報(bào)道不到1％。可為體循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞?？鼓腿芩ㄖ委煹脑u(píng)價(jià)仍在研究中。,并發(fā)癥及其處理（三）,3）心肌損傷