電復(fù)律和電除顫

1、電復(fù)律和電除顫,,概念,心臟電復(fù)律：以患者自身的心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過(guò)心臟，使某些異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。心臟電除顫：應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟行緊急非同步電擊，以消除心室顫動(dòng)（包括心室撲動(dòng)）。,概念,同步電復(fù)律：指對(duì)于除室顫（包括室撲）以外的快速心律失常采用患者自身的心電信號(hào)（R波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在R波的下降支而非心肌易損期以避免引發(fā)室顫。非同步電復(fù)律：指室顫（室撲）時(shí)，整個(gè)心肌已無(wú)時(shí)相上的

2、實(shí)質(zhì)性區(qū)別，任何時(shí)相均能通以高能電脈沖，并且此時(shí)已無(wú)明確的R波可被利用來(lái)觸發(fā)放電。,分類,按需復(fù)律的緊急程度分為：擇期復(fù)律：主要是房顫，適宜于有癥狀且藥物無(wú)效的房顫患者。急診復(fù)律：室上速伴心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)異常、房顫伴預(yù)激前傳、藥物無(wú)效的室速。即刻復(fù)律：任何引起意識(shí)喪失或重度低血壓的快速型心律失?；颊?。,適應(yīng)證,心房纖顫（房顫）心房撲動(dòng)（房撲）室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）室性心動(dòng)過(guò)速（室速）心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)（室顫/室撲）按

3、傳統(tǒng)觀點(diǎn)，室顫/室撲為其絕對(duì)適應(yīng)證，其余為相對(duì)適應(yīng)證。,禁忌證,確認(rèn)或可疑的洋地黃中毒低鉀血癥多源性房性心動(dòng)過(guò)速已知伴有竇房結(jié)功能不良的室上速(包括房顫),心房顫動(dòng),同步直流電復(fù)律最常見的一種心律失常；電復(fù)律成功率為65％～80％；其成功與否取決于病程長(zhǎng)短、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)、基礎(chǔ)心臟病等因素；復(fù)律后竇性心律的維持也受這些因素的影響。,遵循兩個(gè)原則有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療未能奏效時(shí)需盡快復(fù)律。雖無(wú)明顯血流

4、動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)需緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能，緩解癥狀。,適應(yīng)癥房顫時(shí)心室率快（超過(guò)120bpm）用洋地黃難以控制；或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛藥物治療無(wú)效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀得以改善者；預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者；慢性房顫病程在1年以內(nèi)，心功能I～I(xiàn)I級(jí)（NYHA），心胸比例小于55％，左心房?jī)?nèi)徑不大于45mm者；去除基本病因（甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房顫仍持續(xù)者；二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)

5、4-6周后仍有房顫者。,禁忌癥洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時(shí)，心肌應(yīng)激性高，電復(fù)律易致室顫；伴有高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯及房顫前有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者；有外周動(dòng)脈栓塞史或懷疑心房?jī)?nèi)有血栓者，是同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌證，可抗凝治療3周再電復(fù)律；慢性房顫病程超過(guò)5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者；或心胸比例大于55％，左心房?jī)?nèi)徑大于50mm者；,禁忌癥孤立性房顫，是指發(fā)生于較為年輕（小于60歲）且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)律后盡管

6、應(yīng)用抗心律失常藥物，仍難以維持竇性心律；估計(jì)電復(fù)律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮或其他有關(guān)抗心律失常藥物者；風(fēng)濕性心臟瓣膜病心房顫動(dòng)伴風(fēng)濕活動(dòng)或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者；中毒性心肌炎急性期伴房顫者。,心房撲動(dòng),相對(duì)而言，房撲是藥物較難控制的快速心律失常；用電復(fù)律治療，不僅所需能量小，且成功率90％以上，幾乎達(dá)100％；房撲被認(rèn)為是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證。,適應(yīng)證持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者；房撲以1:1比例下傳，心

7、室率加快，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化者；電復(fù)律后房撲復(fù)發(fā)，竇性心律難以維持，如果房撲以1:1比例下傳伴心室率加快，可用低能量（5～10J）電擊將房撲誘發(fā)為房顫，再用藥物減慢心室率治療。禁忌證房撲時(shí)心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,適應(yīng)證非電復(fù)律方法處理無(wú)效，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)受到影響時(shí)；預(yù)激綜合征伴發(fā)室上速藥物治療無(wú)效時(shí)。禁忌證洋地黃中毒引起的室上速原則上不行電復(fù)律；

8、室上速發(fā)作頻繁，藥物預(yù)防發(fā)作效果不佳，不宜反復(fù)電復(fù)律治療，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可使其得到根治。,室性心動(dòng)過(guò)速,適應(yīng)證室速不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)用藥物治療，如果藥物不能很快中止室速或血流動(dòng)力學(xué)受到嚴(yán)重影響時(shí)，采用同步電復(fù)律；發(fā)生室速后病情危急，如伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，應(yīng)首選電復(fù)律治療；室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS波難以區(qū)分，呈現(xiàn)心室撲動(dòng)型室速時(shí)，放電難以同步，可采用低能量（100J）非同步電除顫。禁忌證

9、洋地黃中毒的室速不宜電復(fù)律治療。,心室顫動(dòng)與撲動(dòng),兩者的臨床表現(xiàn)及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對(duì)適應(yīng)證。電除顫強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒，室顫發(fā)生至第1次電擊時(shí)間至關(guān)重要，它直接影響除顫成功率及患者存活率。室顫的早期（1min內(nèi)）通常為粗顫，除顫成功率極高，幾達(dá)100％；若超過(guò)2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，除顫成功率僅為1/3，此時(shí)應(yīng)在人工心肺復(fù)蘇的同時(shí)注射腎上腺素0.5～1mg后重復(fù)電擊除顫；一旦循環(huán)停頓超過(guò)4min，電除

10、顫的成功率極低。即使無(wú)法確認(rèn)是否系室顫所致,均應(yīng)迅速“盲目除顫”。,復(fù)律前準(zhǔn)備,病人知情同意 經(jīng)食道心臟超聲 抗凝藥物的應(yīng)用 抗心律失常藥物的應(yīng)用 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,電極板的安置,前側(cè)位：一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)放在胸骨右緣第2～3肋間，該部位操作方便，多用于急診。前后位：一個(gè)電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個(gè)放在胸骨左緣第3～4肋間，此種部位通過(guò)心臟的電流較多，電能量需要減少約1/2，成功率略高于前者（87%比7

11、6%），并發(fā)癥亦可減少，這種電極板放置方法是公認(rèn)的擇期復(fù)律患者最佳方式。,同步電復(fù)律操作步驟㈠,患者仰臥于硬木板床上，常規(guī)測(cè)血壓，做心電圖以留作對(duì)照；吸氧5～15min，開通靜脈輸液通道，并使復(fù)蘇搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)；連接好電復(fù)律器，檢查其同步性能是否良好，并選擇所需能量；靜脈緩慢注射安定10～20mg，囑患者報(bào)數(shù)直至其睫毛反射消失；放置電極板。擇期復(fù)律以前后位為宜，電極板應(yīng)均勻涂以導(dǎo)電糊或墊4～6層濕鹽水紗布。前側(cè)位時(shí)，兩電極

12、板之間至少相距10cm，操作者應(yīng)將電極板緊貼皮膚，每只電極板施以12kg的壓力；,同步電復(fù)律操作步驟㈡,按同步按鈕。強(qiáng)調(diào)與R波同步，并且放電時(shí)同步的R與其前R波間期至少應(yīng)>300ms，以便脈沖波落入前一R波下降支上；充電后按下按鈕進(jìn)行電擊；立即聽診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進(jìn)行電擊；如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測(cè)血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察有無(wú)ST段抬高及T波變化；連續(xù)監(jiān)護(hù)8h，觀察患者生命體征及心率、心

13、律情況，直至病情穩(wěn)定。,緊急電除顫操作步驟,迅速將患者仰臥于硬木板床上，解開衣扣，暴露胸部；快速均勻?qū)㈦姌O板涂以導(dǎo)電糊；選擇能量200-360J（單向波）或150-200J（雙向波）；放置電極板（一般采用前側(cè)位）；按充電按鈕；雙手同時(shí)按下放電按鈕；立即繼續(xù)CPR5個(gè)周期（約2min）；檢查是否恢復(fù)為竇律。,初始電擊能量及同步選擇,注意事項(xiàng),電復(fù)律前應(yīng)檢查復(fù)律器的同步性能，觀察放電脈沖信號(hào)是否落在R波的下降支，同時(shí)選擇R波較

14、高的導(dǎo)聯(lián)作為同步放電的觸發(fā)信號(hào)。電復(fù)律室應(yīng)配備復(fù)蘇設(shè)備如氣管插管、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀和心臟臨時(shí)起搏器等?；颊邞?yīng)除去假牙，術(shù)前禁食8h，以免發(fā)生嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。注意清理操作區(qū)域，以防醫(yī)護(hù)人員受到電擊。,并發(fā)癥,誘發(fā)各種心律失常 栓塞低血壓急性肺水腫心肌損傷皮膚灼傷,特殊情況下的電復(fù)律——洋地黃中毒所致心律失常,洋地黃中毒時(shí)心肌興奮性增高，對(duì)電擊的敏感性增加，電擊可引起惡性心律失常。 原則上洋地黃中毒

15、時(shí)禁忌電復(fù)律/除顫治療。 若快速心律失常伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙需緊急電復(fù)律/除顫時(shí)，應(yīng)從低電能（5J）開始，無(wú)效時(shí)逐漸加大電能。 必要時(shí)可于復(fù)律前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉。,特殊情況下的電復(fù)律——安置了心臟起搏器患者,目前心臟起搏器多應(yīng)用Zinner二極管保護(hù)起搏器電路，能耐受距起搏器2～4英寸距離的400J電能。如電極板距離心臟起搏器過(guò)近，則有可能導(dǎo)致起搏器的閾值升高，急性或慢性感知障礙，起搏器頻率奔放，可逆或不可逆的微處理器

16、程序改變等。盡可能用最低有效電能量；電極板放置位置應(yīng)距離起搏器不少于10cm；盡量用前后位放置電極板；電擊后立即測(cè)試起搏器功能，重新程控起搏器。,特殊情況下的電復(fù)律——懷孕期間的電復(fù)律/除顫,患者懷孕期間可能會(huì)發(fā)生多種快速心律失常，有時(shí)需電擊治療。電復(fù)律/除顫時(shí)，到達(dá)胎兒心臟的電能很小，引起胎兒室顫的機(jī)率很低。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道孕婦接受多次高能電復(fù)律治療，分娩的嬰兒正常。說(shuō)明懷孕期間電復(fù)律/除顫是安全的。實(shí)施電復(fù)律時(shí)仍應(yīng)監(jiān)測(cè)胎兒心電