心肺復(fù)蘇與電除顫

1、心肺復(fù)蘇概述（Cardio-pulmonary Resuscitation CPR） 漢壽縣人民醫(yī)院ICU 陳文波,心肺復(fù)蘇,◆ 心肺復(fù)蘇 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitation = C

2、PR ) 是針對心臟、呼吸驟停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，電擊除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，促使心臟恢復(fù)自主搏動，人工呼吸糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸。,一、定 義,二、區(qū)別,心臟驟停（cardiac arrest）：是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導(dǎo) 致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。心臟猝死（sudden cardiac death）：是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一

3、小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預(yù)料的自然死亡。心臟停搏 ( asystole ) ： 任何患慢性病者在死亡時的必然結(jié)果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟?！?，有本質(zhì)的不同。,三、關(guān) 系 心跳呼吸驟停：是指循環(huán)、呼吸突然完全停止的臨床上最為緊急的危險之狀。 心肺復(fù)蘇：是對心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無效、則可稱為猝死。 / 復(fù)蘇成功 —— 復(fù)生 即

4、：心跳呼吸驟停 \ 復(fù)蘇無效 —— 猝死,猝死原因：可由心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，以及藥物、酗酒、大出血、過敏、中毒等引起，但其中仍以心血管疾病占據(jù)多數(shù)。呼吸驟停：窒息、溺水、卒中、電擊傷、異物阻塞、藥物過量、心肌梗死、創(chuàng)傷、昏迷等均可引起。WHO曾規(guī)定發(fā)病24小時內(nèi)為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死。 目前國際上多數(shù)心臟病學(xué)者主張把時限定在發(fā)病1

5、小時內(nèi)，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病的病因。,四、病理生理 心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為 大腦 -→心肺系統(tǒng) -→腎臟及內(nèi)分泌…… 腦組織占體重的 2% 靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的 20% 血液供應(yīng)量為心排出量的 15% 大腦只能有氧代謝，沒有氧儲備。 5分鐘是大腦的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）儲存耗竭的時限！,常溫下耐受缺氧時限 大腦

6、 4～6分鐘， 小腦 10～15分鐘， 延髓 20～30分鐘， 脊髓 45分鐘， 交感神經(jīng)節(jié) 60分鐘， 心臟和腎臟 30分鐘， 肝臟 1～2小時， 肺臟 時間更長。,五、

7、時間就是生命！ 心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算： ● 3～5 秒： 黑蒙 ● 5～10 秒： 昏厥 ● 15 秒左右： Adams-Stokes綜合征發(fā)作 ● 10～20 秒： 意識喪失 ● 30～60 秒： 瞳孔散大 ● 60 秒： 呼吸漸停止 ● 1～2 分鐘： 瞳孔固定、二便失禁 ● 3 分鐘： 開始出現(xiàn)腦水腫

8、 ● 6 分鐘： 開始出現(xiàn)腦細胞死亡 ● 8 分鐘： “腦死亡” ●心肺復(fù)蘇的——“黃金8分鐘”,六、時間就是生命?。?心臟驟停時間內(nèi)復(fù)蘇 CPR成功率 1min >90% 4min

9、 >60% 6min >40% 8min >20% 10min 幾乎0 % 即：每延長1分鐘施救，成活率就下降10%！,,七、心臟呼

10、吸驟停的判斷 ㈠ 心臟呼吸驟停臨床表現(xiàn) 1、心音及大動脈搏動消失； 2、突然意識喪失； 3、嘆息樣換氣或呼吸停止； 4、瞳孔散大； 5、紫紺； 6、血壓0/0等 尸癍一般在死后2～3小時開始出現(xiàn)（快的30分鐘） ㈡ 臨床判定 心臟驟停——突然意識喪失 + 大

11、動脈搏動消失 呼吸驟?！蝗灰庾R喪失 + 呼吸停止,,心肺復(fù)蘇 基礎(chǔ)生命支持（BLS） 高級生命支持（ACLS）,心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵,自主循環(huán)恢復(fù)（resumption of spontaneous circulation, ROSC）心臟驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome）,心肺復(fù)蘇目 標,終極目標：出院存活率次級目標：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷

12、初級目標：自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）,生存鏈:早期發(fā)現(xiàn)、早期CPR、早期除顫、早期ALS。 心臟按壓質(zhì)量：頻率、深度、回彈、減少中斷。,自主循環(huán)恢復(fù)ROSC期—初級目標：重建循環(huán),心臟驟停后綜合征的治療—遠期,CO（心排出量：靜脈回流及心肌收縮力）↓→全身缺血導(dǎo)致組織器官損傷及再灌注發(fā)生損傷腦損傷心肌功能障礙全身缺血再灌注反應(yīng),心肺復(fù)蘇,基礎(chǔ)生命支持 識別心肺復(fù)蘇（CPR）（ABC→CAB） 胸部按壓（C，

13、compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫,回顧---心肺復(fù)蘇（2005）操作程序,判斷意識 ：輕拍、重喚 立即呼救（啟動EMSS：急診醫(yī)療服務(wù)體系） 放置CPR體位開放氣道(A)人工呼吸(B)胸外按壓(C)電除顫（D）,2010年版心肺復(fù)蘇與心血管急救指南新變化,,一、 將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B”

14、 二、“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié) 三、幾個數(shù)字的變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變 五、成人高級心血管生命支持（ACLS）六、復(fù)蘇后仍要積極的救治,新版心肺復(fù)蘇操作變化理由,將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B”理由如下 ： 一、大多數(shù)心臟驟停發(fā)生于成年人，心臟驟停存活率最高的患者是心律為室顫（VF）或無脈性室速（VT）的心臟驟停者，這些患者CPR的關(guān)鍵起始措施是胸部按壓及早期除顫。

15、 二、“A-B-C”程序中，胸部按壓往往被延遲，因為目擊者要開放氣道，給予口對口呼吸或應(yīng)用屏障器具或其他通氣裝備。將程序改為C-A-B，則胸部按壓可迅速開始。 三、開始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠為患者提供通氣，但至少可以完成胸部按壓。 四、施救者對發(fā)生心臟驟停最可能的原因制定復(fù)蘇救治程序是合乎情理,新版心肺復(fù)蘇操作變化理由,將“生命鏈”

16、延長至5環(huán)節(jié)：生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)： （1）早期識別與呼救； （2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊 者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；對多數(shù) 院外CA的患者，目擊者僅實施胸外按壓的CPR（Hands- Only CPR）獲得的效果與傳統(tǒng)CPR (按壓結(jié)合人工呼吸) 的 效果相似。 （3）

17、早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； （4）有效的高級生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。,幾個數(shù)字的變化：,（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸 的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、

18、 氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規(guī) 使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s,心肺復(fù)蘇—BLS（意識散失識別）,識別判斷： 醫(yī)務(wù)人員在檢查患者反應(yīng)時，同時快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸

19、或僅僅是喘息）則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。心臟驟停后早期瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓(xùn)的施救者單獨檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時間。因此假如成年患者無反應(yīng)、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應(yīng)立即CPR，不再推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。 →重呼輕拍啟動急救系統(tǒng) (EMS)、找到AED（自動體外除顫儀（automated exter

20、nal defibrillator）： 呼救EMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數(shù)、傷 員情況、正在進行的急救措施。,心肺復(fù)蘇—BLS（脈搏檢查）,脈搏檢查： ●1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈 ●醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10秒，如 10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED （自動體外除顫儀（automated external defibrillator） （如果有的話）。,心肺復(fù)蘇—BLS（頸動脈搏

21、動識別）,判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。,心肺復(fù)蘇—BLS（C-胸部按壓部位識別）,胸部按壓：部位：胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處,心肺復(fù)蘇—BLS（C-胸部按壓方法）,胸部按壓：●按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直

22、，以髖關(guān)節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。,心肺復(fù)蘇—BLS（C-胸部按壓頻率與幅度）,●頻率：100次/分→至少100次/分；●按壓幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm，壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈； ●壓下與松開的時間基本相等；●按壓-通氣比值：30:2。 （成人、嬰兒和兒童）,心肺復(fù)蘇—BLS（C-按壓關(guān)鍵點）,為確保有效按壓： 1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按

23、壓 的方向與胸骨垂直 3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。 放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷,心肺復(fù)蘇—BLS（A-開放氣道）,●去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)

24、先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。●仰頭-抬頦法 托頜法(外傷時),心肺復(fù)蘇—BLS（A-開放氣道）,仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。,心肺復(fù)蘇—BLS（A-開放氣道—托頜法）,將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)

25、并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。,心肺復(fù)蘇—BLS（B—人工呼吸）,口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→ “正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出 胸廓回落避免過度通氣,心肺復(fù)蘇—BLS（B—球囊面罩

26、）,體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，超過1s,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法

27、，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米按壓頻率：每分鐘至少100次。,心肺復(fù)蘇終止指標,①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。     ②確定病人已死亡。 ③心肺復(fù)蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。,藥物應(yīng)用,給藥途徑：外周靜脈通路：及時建立是用藥的關(guān)鍵，彈丸式給藥，給藥后應(yīng)迅速推入等

28、張晶體5~10ml。中心靜脈通路：有可能的盡量采用。氣管插管：第二用藥途徑?？山?jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、溴芐胺等?；蛳♂屩?~10ml，用細管滴入。在人工呼吸的情況下，藥物能很快進入細支氣管和肺泡內(nèi)，并被吸收入血。心內(nèi)注射不僅打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。下腔靜脈給藥很難進入循環(huán)，盡量不用。,碳酸氫鈉,正確的CPR和充分給氧是緩解酸中毒的主要緩沖劑。如果在通氣不充分時給予碳酸氫

29、鈉，產(chǎn)生大量的CO2不能被排出體外，而通過血腦屏障進入腦組織，導(dǎo)致神經(jīng)中樞損傷。及時適量補充對糾正由于缺氧、低灌注導(dǎo)致的代酸也很重要。,血管活性藥,腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，當前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強的血管收縮作用?？捎?0U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。心搏停止尚無滿意的療法

30、。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴重心動過緩和心搏停止，但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,抗心律失常藥,,當前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟停患者也可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg

31、/kg）。,電除顫,電除顫概念: 除顫又稱心臟電復(fù)律，是高功率和短時限的電脈沖，通過胸壁或直接通過心臟，在短時間內(nèi)使全部心肌纖維瞬時同時除極，中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性心律。,并發(fā)癥,1、局部皮膚灼傷 2、栓塞 3、心律失常 4、急性肺水腫 5、其他偶有心臟損傷，心肌酶譜升高血壓下降。,心臟除顫技術(shù),除顫的臨床應(yīng)用 在急癥醫(yī)學(xué)中，各種原因?qū)е碌男牟E停，心電圖表現(xiàn)形式

32、：室撲或室顫：心臟不能有效射血心臟電機械分離：雖然有心臟電活動，但不能 產(chǎn)生有效的心臟機械收縮，無心音及血壓心跳停止：既無心臟電活動，也無心臟收縮， 心電圖呈直線終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫,電除顫的原理：,選一適當?shù)碾娏?，?—3毫秒內(nèi)經(jīng)胸壁（胸外電除顫）或直接經(jīng)心臟（胸內(nèi)電除顫），使75—100%的心肌細胞在瞬間同時處于除極化處于不應(yīng)期，打斷導(dǎo)致心律失常折返環(huán)或消除異位興奮灶從而使自律性

33、最高的竇房結(jié)控制心臟搏動，達到重建竇性心律的方法。,心臟電復(fù)律選擇,同步電復(fù)律：利用患者心電圖中R波來觸發(fā)放電，此電流落在R波降支,使電流僅在心動周期的絕對不應(yīng)期中發(fā)放，從而脫離心室易損期. 適應(yīng)于房顫、心房撲動、室上性心動過速 避免誘發(fā)心室顫動。用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動以外的各種異位性快速心律失常。非同步電復(fù)律：在心動周期中任何時間放電適用于心室顫動、心室撲動,直流電除顫器和交流電除顫器比較,直流電除顫器：釋放的電能比交

34、流電強，放電時間短，所耗總電能小肌肉收縮較輕，身體產(chǎn)熱小，易攜帶，可同時作EKG不足：興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)， 除顫后易出現(xiàn)快速性心律失常交流電除顫器 不足：對副交感神經(jīng)有興奮作用，終止室顫后 可能有一過性的慢性心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯,電除顫方法,胸外心臟電除顫電極板準備：直徑 成人 9—13cm 兒童 6—9cm目

35、前多數(shù)除顫器備有7 × 9cm和4 × 5cm兩種 板面要均勻涂上一層導(dǎo)電膏或浸有生理鹽水的紗布,電極板的放置位置:正極（APE）：放置在左乳頭下方，心尖部，電極板中心位于左腋前線上負極（STERNUM）：放置在右鎖骨下，胸骨右緣外右側(cè)臥位時：負極放在左肩胛下區(qū)與心臟同高,正極放在心前區(qū),能量的選擇,成人：200J、300J、360J順序進行 兒童：首選2J/kg，以后按3J/kg、 4J

36、/kg 、5J/kg 依次遞增 體內(nèi)除顫：成人 20-80J 小兒 5-50J 如連續(xù)除顫2—3仍未成功，應(yīng)采取其他心肺 復(fù)蘇措施放電除顫： 除顫者和其他人員不要接觸病人和病床，電極板緊貼病人皮膚不留空隙，放電后，電極板不要離開病人皮膚，觀察心電情況，判斷除顫效果,電除顫的時機,成功率和室顫時間的長短密切相關(guān)室顫時間短：多為粗顫，心肌缺血缺氧輕，成功率高室

37、顫時間長：多為細顫，心肌缺血缺氧重，成功率低室顫發(fā)生后2分鐘內(nèi)除顫 成功率 70—90%3—4分鐘除顫 成功率 40—60%超過4分鐘 不足 10%所以最佳時間窗 2分鐘有效時間窗 4分鐘心跳驟停30秒內(nèi)，直接電除顫，爭分奪秒,電除顫的注意事項,1 快速證實心跳驟停：意識消失、頸動脈股動脈搏動消失,呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測不出

38、,瞳孔散大、心電圖直線2 除顫果斷、迅速、爭分奪秒3 心肺復(fù)蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時間,要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗體重和心臟大?。簺Q定電能大小的選擇電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴密、電極板位置過近、電極板之間形成短路，電流不能通過心臟除顫同時，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功,心肺復(fù)蘇—BLS（CAB總結(jié)）,,,Thanks for your attention,TH