微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的進(jìn)展

1、微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的進(jìn)展,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,重慶市第九人民醫(yī)院骨科 張年春,2010年4月8日,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,創(chuàng)新科技 引領(lǐng)時(shí)尚,優(yōu)質(zhì)服務(wù) 追求完美,特色立科 技術(shù)強(qiáng)科,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,椎間盤因各種原因發(fā)生退變而向后或外側(cè)突出，其組成成份通過機(jī)械壓迫、炎癥介質(zhì)、免疫反應(yīng)等作用于腰神經(jīng)根出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，體征腰椎間盤突出不一定會出現(xiàn)明顯的腰痛或腿痛，腰椎間盤突

2、出不一定是腰椎間盤突出癥；很多腰腿痛患者不一定是腰椎間盤突出癥,,什什么是腰椎間盤突出癥？,腰椎間盤突出癥的病因,腰椎間盤突出癥的典型癥狀體征,腰痛，向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，跛行，行走，咳嗽，腹壓增加等因素可合腰腿痛加重，休息后可緩解，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便障礙,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,腰前凸變平，相應(yīng)腰椎棘突間隙旁壓痛，并向下肢放射，可達(dá)大腿前方，小腿后方，足背或背底；大腿前方或小腿下段及足背外側(cè)或足背外側(cè)緣、足底痛

3、觸覺減退；股四頭肌力減退，或伸踇肌力減退；膝反射，踝反射減退或消失；直腿抬高試驗(yàn)或股神牽拉試驗(yàn)陽性；屈頸試驗(yàn)或挺腹試驗(yàn)陽性,腰椎間盤突出癥的影像學(xué)表現(xiàn),X線片：腰椎退變，腰椎代償性側(cè)凸，小關(guān)節(jié)突增生，椎體邊緣骨贅形成，椎間隙變窄，椎間孔狹窄CT /MRI ：椎間盤向后或外側(cè)突出，壓迫硬脊膜囊或神經(jīng)根，黃韌帶增生肥厚，小關(guān)節(jié)突增生，內(nèi)聚，側(cè)隱窩狹窄，退變性腰椎管狹窄,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療,保守治

4、療：臥床休息，理療，牽引，抗炎，脫水，激素，非甾體類抗炎藥物，腰背肌功能鍛煉,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,介入治療：椎間盤內(nèi)注射膠原酶、木瓜蛋白酶等溶盤治療；激光汽化，臭氧消融；椎間盤射頻消融；椎間盤內(nèi)電熱療法；等離子消融椎間盤髓核成形術(shù),微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)：經(jīng)皮腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED），經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（PELD），經(jīng)皮腰椎側(cè)方入路髓核摘除術(shù)（Yeung’s法）,腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療,重慶第九人民醫(yī)院骨

5、三科（脊柱外科）,開放式腰椎間盤摘除術(shù)，包括全椎板/半椎板切除、椎板間開窗髓核摘除術(shù)及腰椎椎體間融合內(nèi)固定術(shù)；小切口椎間盤摘除術(shù)；顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)人工腰椎間盤置換術(shù),微創(chuàng)脊柱外科系列技術(shù),微創(chuàng)椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(MED)椎體成形術(shù)（PVP）及球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)(PKP) X-Tube或 Sextant或Quadrant輔助下經(jīng)皮胸椎、腰椎融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）及經(jīng)皮側(cè)方入路腰椎髓核

6、摘除術(shù)（Yeung’s法）,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,椎間盤介入治療技術(shù)：等離子消融腰椎間盤髓核成形術(shù)（ArthroCare2000為代表）、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤內(nèi)注射膠原酶，木瓜蛋白酶等化學(xué)溶解療法、椎間盤激光消融、臭氧消融等,微創(chuàng)脊柱外科的特點(diǎn),目前外科發(fā)展有兩個(gè)主要方向：微創(chuàng)化外科，器官再生/功能代替或重建,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,,微創(chuàng)脊柱外科的特點(diǎn)：貫徹微創(chuàng)理念，采用系列微創(chuàng)脊柱外科專用設(shè)備和手術(shù)器械

7、，以盡可能少的創(chuàng)傷，接近或達(dá)到開放手術(shù)的治療效果，診治脊柱外科傷??；但是，它需要特殊設(shè)備和器械，培訓(xùn)周期較長，學(xué)習(xí)曲線很陡峭；雖是新理念，認(rèn)同度需提高,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,創(chuàng)傷小，出血少，避免輸血及其相關(guān)并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間并不一定更長對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷小，不影響脊柱穩(wěn)定性術(shù)后瘢痕小，手術(shù)區(qū)粘連輕，不影響二期處理,微創(chuàng)脊柱外科的優(yōu)勢,避免或明顯減少、減輕開放手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥如繼發(fā)性腰椎管狹窄癥，神經(jīng)根或硬膜囊周圍粘

8、連，繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，腰椎手術(shù)失敗綜合征等極少數(shù)效果不佳或復(fù)發(fā)者，用微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)翻修也很方便；可達(dá)到開放脊柱外科手術(shù)相同或相近的手術(shù)效果,微創(chuàng)脊柱外科的優(yōu)勢,術(shù)后恢復(fù)快，康復(fù)期明顯縮短，術(shù)后功能恢復(fù)更好，優(yōu)良的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益病人接受再次微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)同度高微創(chuàng)脊柱外科是現(xiàn)代脊柱外科與信息科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像科學(xué)和工業(yè)技術(shù)的結(jié)合，是外科主要發(fā)展方向之一，具有廣闊的發(fā)展前景,經(jīng)皮椎間盤鏡髓可核摘除術(shù) （Microendoscopic

9、 Discectomy， MED ）,1997年美國Folley教授發(fā)明METRx1999年廣州中山醫(yī)科大學(xué)劉尚禮教授開展中國第一例MED手術(shù)，同年末，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科引進(jìn)我國第四套METRx并于2000年1月開展西南地區(qū)第一例MED手術(shù)2010年初，我院引進(jìn)重慶北部區(qū)域第一套METRx并成功開展MED治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥,MED（Microendoscopic Discectomy）,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（

10、脊柱外科）,開放椎間盤切除術(shù)與MED的比較,1.MED手術(shù)只需約1.6cm切口2.術(shù)中不必把椎旁肌從棘突和椎板上剝離，只需經(jīng)微小切口把肌肉分開3.對椎板，關(guān)節(jié)突的損傷很小，術(shù)后并發(fā)腰椎不穩(wěn)，腰椎管狹窄等情況明顯減少4.術(shù)畢只需縫合2針5.避免術(shù)后腰僵、平背,MED的適應(yīng)證,腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥，包括中央椎管和側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚等,國內(nèi)開展情況,廣州、上海、北京、溫州、重慶等地開展較多,MED與開放式髓核摘除術(shù)治療LD

11、H的療效,1862例LDH患者分為2組，其中1276例行MED術(shù)(A組)，586例行開放式髓核摘除術(shù)（B組）。采用改良Mcnab評分法評定治療結(jié)果，隨訪8～60個(gè)月，平均隨訪39.2個(gè)月,結(jié) 果,1518例獲隨訪，A組和B組分別為1059例和459例,術(shù)后最近隨訪滿意率分別為91.31%和93.25%，無顯著差異（P>0.05）。A組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間明顯少于B組（P<0.05），但前者住院費(fèi)用高于B組（P

12、<0.05）,術(shù)后并發(fā)癥,椎間隙感染分別為8例和4例；神經(jīng)根損傷3例和1例；腦脊液漏4例和7例。另B組發(fā)生6例神經(jīng)根粘連和7例繼發(fā)性腰椎管狹狹癥。A組和B組二次手術(shù)率分別為6.89%和2.61%, 有顯著差異（P<0.05）；術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間為5.6個(gè)月和31.2個(gè)月（P<0.05）,復(fù)發(fā)原因,A組：側(cè)隱窩減壓不徹底（33例）和原位椎間盤突出（14例），遺漏游離型突出（8例），相鄰間隙椎間盤突出（5例）；二次手術(shù)可采取

13、MED、椎板開窗減壓或半椎板切除髓核摘除術(shù), 很少需行全椎板切除或腰椎體間融合術(shù)B組：繼發(fā)性椎管狹窄癥 (7例) 、神經(jīng)根粘連（6例），但每一復(fù)發(fā)病例常合并兩種以上原因；二次手術(shù)常需行全椎板切除，橫突間或椎間植骨融合固定術(shù)，使翻修手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高,結(jié) 論,MED和開放式椎間盤摘除術(shù)均獲得良好的療效。MED適用于大多數(shù)單節(jié)段LDH,尤其是側(cè)后方突出者,或合并同節(jié)段側(cè)隱窩狹窄者。而腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合癥, 神經(jīng)根管

14、狹窄者，開放式髓核摘除術(shù)為更好的選擇。游離型椎間盤突出只是MED的相對手術(shù)禁忌證,MED學(xué)習(xí)曲線,何勍回顧2003-2007年海軍總醫(yī)院用MED治療的單節(jié)段LDH48例,主刀醫(yī)師相同,按手術(shù)先后次序分為A、B、C3組 ,每組16例,比較各組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況.3組病例年齡、性別、突出節(jié)段等方面無顯著性差別,三組手術(shù)時(shí)間分別為106±22.3， 81.6±22.3min.A組和C組比較手術(shù)時(shí)間有顯著性差異;A

15、組有2例術(shù)中硬膜撕裂,1例改開放手術(shù),B組3例術(shù)后復(fù)發(fā),C組無并發(fā)癥發(fā)生.椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)學(xué)習(xí)曲線大約需30例以上經(jīng)驗(yàn)積累,即可達(dá)到熟練程度,__中國矯形外科雜志  2009 17(3),MERTx技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)展,Isaacs等首先報(bào)告l0例采用METRx技術(shù)進(jìn)行腰椎間盤翻修，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)90%，并與同期25例初次手術(shù)相比較，無論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后優(yōu)良率間都無顯著差別，因此Isaacs等認(rèn)

16、為METRx技術(shù)可安全有效地用于腰椎間盤翻修術(shù),Isaacs R E, Podichetty V, Fessler R G . Microendoscopic discectomy for recurrent disc herniations. [J] Neurosurg-Focus,2003;15(3): E11.,后路內(nèi)窺鏡下(X-Tube)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折,21例單純胸腰椎骨折、不伴有神經(jīng)損傷、無需行椎板減壓的損傷，

17、在C型臂X線機(jī)定位下行胸腰椎骨折上下位椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，采用棘突中線旁2 cm各做一個(gè)長3 cm切口，固定和復(fù)位均在這4個(gè)小切口內(nèi)完成結(jié)果:21例經(jīng)平均14 (12～18)個(gè)月隨訪，X線片示骨折椎體均獲得良好復(fù)位及固定，患者腰部功能恢復(fù)良好結(jié)論:后路內(nèi)鏡下X-Tube椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，適用于單純胸腰椎骨折、不伴有神經(jīng)損傷、無需行椎板減壓的患者，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),劉好源，解放軍

18、第174醫(yī)院骨科,內(nèi)窺鏡下經(jīng)X-Tube單側(cè)和雙側(cè)腰椎椎弓根螺釘固定的比較,周躍等 內(nèi)鏡下經(jīng)X—Tube小關(guān)節(jié)突切除、腰椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（23例單側(cè)和19例雙側(cè)）患者的臨床效果進(jìn)行初期臨床療效評價(jià)。特別是對兩組患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)優(yōu)良率、并發(fā)癥、植骨融合率、住院花費(fèi)和椎間融合的方式進(jìn)行對比研究,結(jié) 果,兩組患者在術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)并發(fā)癥、植骨融合率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0

19、5）。但在手術(shù)時(shí)間、失血量和住院花費(fèi)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05 ），但所有28例采用椎間Cage置入患者，無論是單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)固定的椎間融合率均為100％，而14例采用單純椎間植骨患者卻有3例發(fā)生部分椎間植骨被吸收，融合率僅為79％，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05 ）,結(jié) 論,內(nèi)窺鏡下經(jīng)X—Tube單側(cè)神經(jīng)管減壓、椎間植骨融合、單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定不但能顯著減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量和治療費(fèi)用，而且也能取得與雙

20、側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定一樣的臨床效果,經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD,源于Vails和Craig等1940到1950年代利用工作穿刺套管對深部組織進(jìn)行操作的探索Smith等提出后外側(cè)入路經(jīng)皮化學(xué)融核的方法和技術(shù)1975年Hijikata首先報(bào)告了經(jīng)皮穿刺置入套管針后,用垂體鉗摘取髓核治療腰椎間盤突出癥獲得滿意療效1981年Schreiber開創(chuàng)性經(jīng)后外

21、側(cè)入路應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)皮施行椎間盤切除術(shù),將之稱為椎間盤鏡(discoscopy),經(jīng)椎間孔入路髓核摘除術(shù)（PELD）,,,側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛,椎間盤源性腰痛患者25例，其中伴有下肢疼痛不適4例，術(shù)前腰痛VAS評分為6．24-0．97分，均采用側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行腰痛VAS評分，術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行MaeNab評分,吳聞文《

22、中國脊柱脊髓雜志》2009年第6期,結(jié) 果,隨訪12個(gè)月。 2例于術(shù)后1周出現(xiàn)下肢“日光燒灼綜合征”，均為L5/S1椎間盤纖維環(huán)破裂患者，經(jīng)脈沖電刺激治療1周后緩解；無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前伴有下肢疼痛不適的4例患者術(shù)后下肢癥狀均緩解術(shù)后1周腰痛VAS評分0．80±0．65分，術(shù)后12個(gè)月0．67±0．58分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)評分較術(shù)前有明顯降低（P〈0．01），術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月評分較術(shù)后1周無明顯反彈（P

23、〉0．05）MacNab評分，12個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)11例，良12例，可2例，總有效率100％，優(yōu)良率92％,結(jié) 論,側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)是治療椎間盤源性腰痛的有效、微創(chuàng)方法,吳聞文《中國脊柱脊髓雜志》2009年第6期,經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥,16例被確診為椎外側(cè)型LDH，局部麻醉，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡入路，直視下氣化切除極外側(cè)突出的髓核，松解受累神經(jīng)根。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨

24、訪進(jìn)行VAS評分，改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估療效結(jié)果 ：手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生任何并發(fā)癥；平均手術(shù)時(shí)間65 min （40～90 ）;平均出血量40 ml （20～180 ）。隨訪2～12個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較VAS評分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);按Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良2例，可2例結(jié)論：應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡入路治療椎外側(cè)型LDH安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，值得推廣,__張長江等，中國脊柱脊

25、髓雜志，2009年第4期,等離子消融髓核成形術(shù),其他腰椎間盤介入治療的介入路徑與此類似，包括臭氧消融、激光消融、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤內(nèi)注射膠原酶、木瓜蛋白酶化學(xué)溶解療法等，這些療法都不是直接把突出的髓核取出，其有效率都在70%以下，并隨時(shí)間推移而下降,顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù),具有一定的微創(chuàng)理念，曾作為腰椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的金標(biāo)準(zhǔn),人工腰椎間盤置換術(shù),國內(nèi)開展很少，中山醫(yī)科大學(xué)等作過一些病例，經(jīng)隨訪有效率，假體存活率達(dá)90

26、%以上。而腰椎的重要功能是穩(wěn)定，置換術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性尚待評估，術(shù)后并發(fā)癥：假體失效，滑脫等,已開展的微創(chuàng)脊柱外科情況,利用現(xiàn)有設(shè)備已開展胸腰椎椎體成形術(shù)(PVP)，球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)(PKP)已招標(biāo)引進(jìn)腰椎間盤鏡系統(tǒng)(METRx)，進(jìn)口雙極電凝，本月擬開展微創(chuàng)腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED）,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,胸椎球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù),伍× × ，女，73歲，因公共汽車巔簸跌落受傷致胸背痛2

27、天入院，診斷為胸10椎壓縮性骨折，重度骨質(zhì)疏松癥，在局麻C型臂引導(dǎo)下行球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)，術(shù)后第2天患者胸背痛明顯緩解，第3天可下床活動(dòng),重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）,球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)2,周× × ，女，73歲，因摔傷致腰痛5天入院，診斷為重度骨質(zhì)疏松癥，胸12椎壓縮性骨折。在局麻下行經(jīng)皮椎弓根穿刺球囊擴(kuò)張后凸椎體成形太，術(shù)后患者癥狀完全消失，第2天下床行走，第6天出院,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外

28、科）,建設(shè)微創(chuàng)脊柱外科的基礎(chǔ),,多年來開展常規(guī)脊柱外科手術(shù)，我院服務(wù)人口達(dá)500萬人左右，理論上年收治脊柱疾病患者可達(dá)1000人次左右，具有豐富的病員資源重慶北部以至川北地區(qū)尚沒有微創(chuàng)脊柱外科中心良好的脊柱外科基礎(chǔ)，具有開展微創(chuàng)脊柱外科的團(tuán)隊(duì)已開展椎體成形術(shù)（PVP）,球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)（PKP）已招標(biāo)引進(jìn)美國進(jìn)口腰椎間盤鏡（METRx），進(jìn)口雙極電凝，并已開展MED治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥,重慶第九人民醫(yī)院骨三科（

29、脊柱外科）,微創(chuàng)脊柱外科所需設(shè)備,METRx手術(shù)系統(tǒng)及主機(jī)、顯示器X-Tube手術(shù)系統(tǒng)（ METRx 功能擴(kuò)展）Sextant手術(shù)系統(tǒng)Quadrant脊柱拉鉤MLD微創(chuàng)脊柱拉鉤ArthroCare等離子消融治療儀椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)（PELD）與Wolf微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)： Wolf腰椎間盤鏡和Ellman射頻刀是目前世界上最先進(jìn)的腰椎間盤突出髓核摘除手術(shù)系統(tǒng) 之一，是內(nèi)鏡技術(shù)與電刀切除技術(shù)的完美結(jié)合。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，它