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文檔簡介
1、狐惑病,又稱狐蜮病,乃感受濕熱蟲毒所致, 以口咽、眼部、前后二陰腐蝕潰瘍?yōu)橹靼Y的一種疾病。,,狐蜮病與白塞氏綜合癥病 狐蜮病臨床表現(xiàn)及內服方,一、關于狐蜮病名,原書趙本為“狐惑”,經唐容川(《金匱要略淺注補正》) 》修改,現(xiàn)在多版教材稱為“狐蜮”,昔賢對《金匱要略》“ 狐惑” 的注釋, 眾說紛紜,認識不盡相同。已成本篇的難點與疑點。 (一) “狐惑”與“狐蜮” 1 “狐惑”:狐,指狐貍,因本病以口咽、前后陰潰瘍?yōu)?/p>
2、特征,病程長,病情起伏不定,這與狐性多疑,居處潮濕幽隱相似,取類比象而命名。 “惑”下從心“, 心猶豫而狐疑”,“狐惑”是取其狐疑惑亂之意,反映了對疾病的特殊部位和癥壯的此起彼伏,纏綿難愈產生的狐疑惑亂。,2、“狐蜮”: “狐蜮”的狐與狐惑的狐意同,蜮, 《說文》 蜮: ①古代相傳為一種能含沙射人的動物; ②一種食禾苗的害蟲。“狐蜮”二字,一指狐及短狐;二指害蟲?!吨腥A大辭典》《漢語大辭典》。1、射工,短狐。相傳一種能含沙射人的動物。
3、“其狀如鱉,三足,長三五寸,多生南方。含沙射人影,能令人死” 2、通“螣“。食禾苗的害蟲。以“狐蜮”命名,一示狐蜮同性,行蹤幽隱不定,表明本病發(fā)病部位幽隱,患處蝕爛不定。二示使人暗中受傷,起病隱匿,且病損部位糜爛,有如蟲蝕。,筆者傾向于“狐蜮” 定名。因原文指出“蝕于喉為蜮,蝕于陰為狐”,即明確指出“狐蜮”分為“狐”和“蜮”兩種動物,分別傷及上下而定“狐”病和“蜮”病 。統(tǒng)稱“狐蜮” 病 宋歐陽修《自歧江山行至平陸驛》詩
4、:“水涉愁蜮射,林行憂猛虎”,說明當時有獨立的“蜮”病 ,而且并非罕見。,(二)古今對本病的認識、 古代醫(yī)家: 1、《千金方》曰“ 狐惑由溫毒使然也。”2、《醫(yī)宗金鑒》:“狐惑,牙疳、下疳等瘡之古名也。近時惟以疳呼之,下疳即狐也,蝕爛肛陰。牙疳,即惑也,蝕咽腐齦,脫牙穿腮破唇,每因傷寒后余毒與濕熱之為害也?!?3、 尤怡《金匱要略心典》認為是蟲病。蓋雖蟲病,而能使人惑亂而狐疑,故名曰狐惑。4、唐容川《金匱要略淺注補正》亦認為是
5、蟲癥,并認為應作“狐蜮”。狐惑二字對舉,狐字著實,惑字托空,文法先不合矣。蟲蝕咽喉,何惑之有?蓋是蜮字之誤耳。蜮字篆文似惑,傳寫滋誤。,唐容川是根據(jù)孫思邈改“狐惑”為“狐蜮”的,是據(jù)《備急千金要方》卷二十五改。謂“江南有射工毒蟲,一名短狐,一名蜮” 5、曹穎甫; “狐蜮”即“今之梅毒”。 現(xiàn)代醫(yī)家1、岳美中認為其與小兒麻疹、溫疫失治或誤治引發(fā)之瘡毒很相似。2、李仁仲斷言狐惑即今羌蟲(沙虱) 病。3、所謂狐惑。取其狐疑惑亂之意四
6、川張家禮黑龍江王鐵策、北京王慶國,4、杜諾凡病(又稱腹股溝肉芽腫)陜西焦曉君5、狐惑當改為“狐蜮”楊百茀弗教授在其主編《金匱集釋》《金匱要略講義》(第五版)6、性病核工業(yè)部醫(yī)院楊德明畢夏氏綜合征是一種眼—粘膜—皮膚的綜合病征廣州軍區(qū)總醫(yī)院 日本學者認為是梅毒十六世紀以前, 我國并無梅毒, 十六世紀初始才由歐洲傳入我國7、狐惑病是現(xiàn)代醫(yī)學不同疾病在不同人群或同一個體不同階段所表現(xiàn)出的一組證侯群天津馬曉峰。,8、大多數(shù)學者認為
7、相當于西醫(yī)之白塞氏綜合征(口、眼、生殖器綜合征) 。白塞氏綜合征在疾病發(fā)展變化過程中, 都可表現(xiàn)出與狐惑病相同和相類似的癥狀體證,按狐惑病辨證施治療效滿意。因此, 有人認為就是白塞氏綜合征,把“狐蜮”病稱謂張仲景綜合癥。 任應秋老師評價說:張仲景先師在1700年前創(chuàng)立的充滿科學精神的辨證論治是我們中華民族的驕傲。,(三)病因病機 歷代醫(yī)家意見不一,有因傷寒而變成;有濕熱毒氣所為;有謂蟲蝕上下也。但一致認為該
8、病與濕熱相關,現(xiàn)多認為濕熱化生蟲毒,腐蝕機體。,【原文】 狐蜮之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕于喉為蜮,蝕于陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝,甘草瀉心湯主之。(10) 甘草瀉心湯方: 甘草四兩 黃芩 人參 干姜各三兩 黃連一兩 大棗十二枚 半夏半升 【提要】本條論述狐蜮病的臨床表現(xiàn)及內服方。 【分析】
9、,病因病機:濕熱化生蟲毒,腐蝕機體。癥狀:分為特殊癥狀和一般癥狀。 狐 蝕于前后二陰,粘膜潰爛 蜮 蝕于咽喉,粘膜潰爛,聲音嘶啞 2.一般癥狀 狀如傷寒 濕熱郁蒸,邪正相搏 默默欲眠 目不得閉 濕熱內蘊 心神被擾
10、 臥起不安 不欲飲食,惡聞食臭 濕熱內蘊,胃氣不和 面目乍赤、乍黑、乍白 濕熱薰蒸,正邪交爭,,,,,,,,,,,,,1.特殊癥狀,治法:清熱燥濕,和中解毒。方劑:甘草瀉心湯。方義: 生甘草:為主藥,重用解蟲毒,清熱。 (趙錫武用30克)24篇“噉蛇牛肉之愈死方甘草煮汁飲之,即解。 ”) 黃芩、黃連:苦寒清熱解毒
11、 干姜、半夏:辛燥化濕 (“濕非辛不開非溫不化,非苦不降,非淡滲不利”) 人參、大棗:和胃扶正補虛。 共奏清熱燥濕,和中解毒之功。,,辛開苦降,討論: 對于原文 “其面目乍赤、乍黑、乍白”,如何理解。 此句令人費解,以往的注家曾經有如下的解釋:①巢元方、徐彬認為這種變化“由濕熱毒氣所為也”。②《二注》中趙以德解釋為“由五臟不足,更為專旺,迭見其色也”。③《本義》則認為由“蟲之浮游不常,起伏
12、無一”所致,尤怡所謂“蟲之上下聚散無時,故其色變更不一”,吳謙、念祖等皆從其說。以上諸說,可能都不一定能夠使人滿意。,如果我們循狐惑病的病因病機也可以作如下解釋,即感受濕熱蟲毒,濕熱內蘊,正邪相爭,熱偏勝而上蒸,可見面目赤;若濕偏勝而上遏,則面目黯黑;如濕熱阻滯營衛(wèi),氣血不能上榮,則面目白。此處不可理解為面目之色在短時問內連續(xù)多變,也不符合臨床。,(二)外治法,【原文】蝕于下部則咽干,苦參湯洗之。(11) 苦參湯方: 苦參一升
13、蝕于肛者,雄黃熏之。(12) 雄黃【提要】 以上兩條論述狐蜮病前后二陰蝕爛的外治法。,病機:濕熱毒邪,循經下注。癥狀:前后二陰蝕爛。 治法:燥濕殺蟲解毒。 方劑:前陰蝕爛用苦參湯外洗。 后陰蝕爛用雄黃外熏。方義:苦參洗之:清熱解毒,燥濕殺蟲。 可加地膚子、蛇床子、黃柏、龍膽草。 雄黃:攻毒殺蟲止癢藥。解毒殺 蟲祛 痰,截瘧。熏之祛腐生肌,燥濕解毒。,《本草正
14、義》: “苦參, 大苦大寒,退熱瀉降, 蕩滌濕火, 其功效與芩連、龍膽草皆相近, 而苦參之苦愈甚,其燥尤烈,故能殺濕熱所生之蟲, 較之芩連力量尤烈??今人但以為洗瘡之用??”臨床大量實踐表明苦參在狐惑病的治療中有良效,為狐惑病外治之要藥。這也反過來證明了狐惑病局部確屬濕熱蘊蒸,釀腐成膿無疑。,雄黃,主含二硫化二砷, 用于癰腫疔瘡,蛇蟲咬傷,蟲積腹痛,驚癇瘧疾。燒后生成毒性更強的三氧化二砷,即砒霜。對腫瘤細胞有特定毒性,可誘導腫瘤細胞凋亡
15、,抑制DNA合成,增強機體免疫而抗腫瘤。特別殺傷白血病細胞,治急性早幼粒白血病佳,亦治肝癌、骨髓癌。 《千金方》解毒療瘡,為末外涂。《醫(yī)宗金鑒》配白帆等份名二味拔毒散。治蛇咬傷,用香油調涂患處。《任齋直指方》與朱砂同用治癲癇。,病例:1. 外陰瘙癢:梁某,女,35歲?;及讕伦?年之久,近1年來加重,并發(fā)外陰瘙癢難忍。經婦科檢查,診斷為“滴蟲性陰道炎“。經用滅滴靈等治療2個療程,效果不明顯。后用苦參湯熏,每晚熏1小時,兼服清熱利濕
16、之中藥,2周后,帶凈癢止。又經婦科數(shù)次檢查,陰道未見滴蟲,而且炎癥也愈。2. 陰囊濕疹:倪某某,男性,38歲?;缄幠覞裾?月余,于1971年11月23日前來就診。用者一月前,自覺陰囊發(fā)癢,抓破則流黃水,繼則龜頭及肛門周圍均見濕疹,尤以陰囊為甚,曾外用膚輕松和中藥洗劑,雖見好轉,但時好時犯、后龜頭發(fā)生潰爛,病人搔癢難忍,舌淡苔白,脈沉緩稍滑,乃濕熱下注,遂投苦參30克,水煎外洗,并以龍膽瀉肝湯加減化裁內服.外洗六次而愈。,鑒別: 1
17、、性病 2、煙酸缺乏癥:舌、口腔潰瘍、前陰炎、尿道痛。但以皮炎、腹瀉、癡呆為特征。 3、 V-B1缺乏癥(腳氣?。┥窠浵到y(tǒng)受損(雙下肢肌肉乏力、麻、痛))為干性腳氣;以水腫和心臟受損為主稱濕性腳氣??梢娚唷⒖谇谎?、前后陰潰瘍。 4、 V-B2(核黃素)缺乏癥:陰囊炎(紅斑、丘疹、銀屑疹)皮、 舌、唇、口腔炎 。 5、 V-B6缺乏癥:皮、舌、唇、口腔炎、虛弱、抑郁。,(三)狐蜮釀膿證治,【原文】
18、 病者脈數(shù),無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三、四日,目赤如鳩眼;七、八日,目四眥黑。若能食者,膿已成也,赤豆當歸散主之。(13) 赤豆當歸散方: 赤小豆三升(浸令芽出,曝干) 當歸三兩 【提要】本條論述狐蜮釀膿的證治。,病機:狐蜮日久,濕熱釀膿。 脈數(shù),微煩 熱擾于里 一般癥狀 默默但欲臥 濕困陽郁
19、 無熱汗出 病不在表 主要癥狀 : 分以下兩個階段 得之三四日 目赤如鳩眼。 七八日四目眥黑 熱瘀血腐 若能食者膿已成 脾胃未傷,,,,,,,,1.膿將成,2.膿已成,分析,,,,,,,濕熱循經上犯于目,治法:清
20、熱利濕,行血解毒。方劑:赤豆當歸散。方義:方中赤小豆?jié)B濕清熱,解毒排膿;當歸祛瘀生新;漿水清涼,用其煎藥增強清熱解毒作用。尤怡云:“赤豆當歸,乃排膿血除濕熱之良劑也” 赤小豆據(jù)《中藥大辭典》載“利水除濕,和血排膿,消腫解毒。治水腫,腳氣,黃疸,瀉痢,便血,癰腫”。,目赤如鳩眼(結膜炎、虹膜睫狀體炎),,【討論】 本條所論之“膿”究竟在何處?有認為在喉與陰肛者,有認為在腸者,有認為在肛門者。 1、陳國權、
21、李云海:根據(jù)條文精神,多在眼部。根據(jù)近代臨床觀察,本病初起即見眼部癥狀的比較少,往往經過兩三年反復發(fā)作后才出現(xiàn)。故對初得之三、四日”、“七、八日”之語,應活看。其眼部癥狀,最初表現(xiàn)紅赤,并可兼見畏光腫痛,進一步可形成前房積膿,此時兩目由紅赤色轉為暗黑,若不進行治療,最后可以致盲,再結合《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇“下血,先血后便……赤小豆當歸散主之”的論述,膿亦可在大腸下端的肛門處。其成膿部位雖有上、下之異,而機理則同。,2、張家禮:明
22、確指出“本條論述狐病蝕肛已成膿的證治”膿成部位在肛門,理由如下:①本條緊接第11條“蝕于肛者,雄黃熏之”作進一步敘述,前是外治,此是內服,體現(xiàn)仲景內外合治。 ②赤小豆當歸散又見于第16篇之第16條“下血,先血后便,此近血也,赤小豆當歸散主之”,說明膿成部位在肛門。,病例,1.焦某,女,41歲,干部,1962年6月初診?;颊哂?0年前因在獄中居處潮濕得病,發(fā)冷發(fā)燒,關節(jié)疼痛,目赤,視物不清,皮膚起有大小不等之硬斑,口腔、前陰、肛門均
23、見潰瘍。20年來,時輕時重,纏綿不愈。近來月經先期,色紫有塊,有黃白帶,五心煩熱,失眠,咽干,聲嗄,手足指趾硬斑,日久已成角化,肛門周圍及直腸潰瘍嚴重,不能正坐,口腔粘膜及舌面也有潰瘍,滿舌白如粉霜,便干結,小溲短黃,脈滑數(shù),診為狐惑病,即予治惑丸、甘草瀉心湯加減內服,苦參煎水熏洗前陰,并以雄黃粉熏肛。肛門熏后,見有蕈狀物突出肛外,奇癢難忍,用苦參湯洗滌后,漸即收回,服藥期間,大便排出惡臭粘液多量,陰道也有多量帶狀濁液排出,病情日有起色
24、,四肢角化硬斑亦漸消失。治療4個月諸癥消失,停藥觀察1年余,未見復發(fā)。,白塞氏綜合征 1937年土耳其醫(yī)學家白賽氏首先報道白塞氏病,我國1957年開始報道,亦稱口、眼、前后二陰三聯(lián)綜合征。 現(xiàn)代醫(yī)學對白塞氏綜合癥的發(fā)病機理, 尚不十分清楚。有人認為, 因病毒細菌感染、遺傳因素、免疫異常等造成細小血管特別是細靜脈血管發(fā)生炎癥, 從而出現(xiàn)滲出、增生、水腫及腫脹,使多部皮膚與血管損傷所致,白塞氏病在西方國家較少,
25、在日本、韓國、中國及中東地區(qū)較常見。,白塞病(Behcet’s disease)是一種可引起復發(fā)性口腔及生殖器潰瘍、復發(fā)性眼色素膜炎、皮膚病變、關節(jié)炎、中樞神經系統(tǒng)及消化道等多系統(tǒng)損害的疾病。主要病理改變?yōu)榇?、中、小動靜脈的血管炎,此圖顯示口腔的下唇潰瘍(箭頭所示)。,白塞病口腔的舌潰瘍,,血管白塞病上腔靜脈血栓梗阻引起胸腹壁靜脈怒張 此圖顯示上腔靜脈血栓梗阻引起的胸腹壁靜脈曲張(箭頭所示),,血管白塞病上腔靜脈血栓梗阻引起頸靜脈
26、怒張 白塞病累及大、中靜脈和大、中動脈稱血管白塞病,發(fā)生率約10 % 。,白塞病雙膝關炎。大小關節(jié)均可受累,以踝關節(jié)常 見,可復發(fā)作,。 此圖顯示白塞病的雙膝關節(jié)炎癥。,白塞病小腿結節(jié)紅斑,白塞病的針刺反應 皮內針刺或注射生理鹽水,24~48小時后針剌部位出現(xiàn)米粒大小(直徑2~5ram)的紅色丘疹或膿皰者為針剌反應陽性(箭頭所示),有較高的特異性并在活動期陽性率高,是診斷白塞病及判斷其活動性的
27、一個指標。,,白塞病的假性毛囊炎,足厥陰肝經,我對狐蜮病的新認識 病初屬肝熱脾濕,加服龍膽瀉丸,以增清利肝經濁毒之功。后期累及心腎,補益心腎,養(yǎng)陰清熱。,口、眼、前后二陰為陰暗濕潤之地,易感染腐化濕熱蟲毒。內生濕熱多源于肝脾,肝郁化熱,脾虛生濕,濕熱毒邪上蒸,口眼蝕爛;濕重則濕熱毒邪下注,前后二陰蝕爛。另外肝脈絡陰器,開竅于目,心開竊于舌,腎開竅于二陰因此由于心腎有關。 病初為肝熱脾濕相合,濕毒循肝經上下
28、為患;后期為濕熱蟲毒久郁不解,病及心腎,氣陰兩虛,正虛邪戀,穢濁之邪粘膩難解,疾病反復發(fā)作,經久不愈。,病因病機:感受濕熱蟲毒,侵及肝經,腐蝕機體(侵及口、眼、前后二陰)形成瘡毒。病理:“瘡”為病變中心,西醫(yī)基本病理為血管炎,符合中醫(yī)的“瘀”。濕熱瘀久成瘡。簡稱濕熱瘀瘡。治法:清肝熱,健脾濕,解毒療瘡。,分型論治:一(初期)肝熱脾濕,瘡毒熱瘀:清熱燥濕,解毒療瘡。甘草瀉心湯和龍膽瀉肝湯二(后期)氣虛血瘀,陰瘡久留:補氣活血,扶正
29、托瘡。甘草瀉心湯和赤小豆當歸散。再用黃芪桂枝五物湯活血扶正。 前后陰潰瘍外洗方:苦參、蛇床子、白鮮皮、黃柏、地膚子、冰片。口腔潰瘍:冰硼散,眼部病變:菊花、草決明、青箱子、密蒙花 結節(jié)紅斑:丹皮、赤芍、王不留、夏枯草。 關節(jié)腫痛:威靈仙、青風藤、僵蠶。 單味板藍根有效 前期注重燥濕活血、解毒療瘡。后期注重補益氣血、扶正療瘡。 狐蜮病屬于免疫功能失調的疾病,另加土茯苓、山慈菇、白花蛇舌草、雷公藤調節(jié)免疫功能。,
30、病案,劉渡舟醫(yī)案:鄭某某,女,32歲。患病而有上、中、下三部的特點。在上有口腔經常糜爛作痛,而不易愈合;在下有前陰粘膜潰破,既痛且癢;中部則見心下痞滿,飲食乏味。問其小便尚可,大便則每日二次猶能成形。切其脈弦而無力,舌苔薄白而潤。三部之證由中州發(fā)起。辨為脾虛不運,失降失常,氣痞于中,而挾有濕蟲之毒。治宜健脾調中,升清降濁.兼解蟲毒之侵蝕。處方:炙甘草12克,黃芩9克,人參9克,干姜9克,黃連6克,半夏10克,大棗7枚。服10余劑以上諸癥
31、逐漸獲愈。,按語:本方治狐惑病,法見《金匱要略》。本案雖患狐惑而見上、中、下三部癥狀,但患者有心下痞滿,飲食乏味,大便頻行,此脾胃虛而不運之象。當治從脾胃,復其升降之職,則一身之水火既濟,陰陽調和。又本方辛苦相摻而重用甘草,有殺蟲解毒之功。有的醫(yī)家于本方加生石膏,以清陽明胃熱,亦有灼見卓識。,2. 王子和醫(yī)案:焦某某,女,41歲,干部。1962年6月初診?;颊哂?0年前因在獄中居處潮濕得病,發(fā)冷發(fā)燒,關節(jié)疼痛,目赤,視物不清,皮膚起有大
32、小不等之硬斑、口腔、前陰、肛門均見潰瘍。20年來,時輕時重,纏綿不愈。近來月經先期,色紫有塊.有黃白帶,五心煩熱,失眠,咽干、聲嘎,手足指趾硬斑,日久已呈角化。肛門周圍及直腸潰瘍嚴重,不能正坐,口腔粘膜及舌面也有潰瘍,滿舌白如粉霜,大便干結。小溲短黃,脈滑數(shù)。診斷為狐惑病,即予治惑丸、甘草瀉心湯加減內服,苦參煎水熏洗前陰,并以雄黃粉熏肛。肛門熏后,見有蕈狀物突出肛外,奇癢難忍.用苦參湯洗滌后,漸即收回。服藥期間,大便排出惡臭粘液多量,陰
33、道也有多量帶狀濁液排出,病情日有起色,四肢角化硬斑亦漸消失。治療4個月后,諸證消失,經停約觀察1年余,未見復發(fā)。,按語:雄黃熏肛時,一般不易燃著,須用艾葉一團.撒雄黃粉于上,待其燃著后,用‘鐵簡將火罩住,令患者蹲坐其上,對準肛門潰瘍處熏之。熏前須洗凈肛門,熏后亦需保持肛門清潔.每日熏三次。本案中所用“治惑丸”,為作者自擬方,其組成:槐實、苦參各60克,蘆薈30克,干漆(炒令煙盡)c.18克,廣木香、桃仁(炒微黃)各60克,青箱子、明雄黃
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