第二冠狀動(dòng)脈造影的基本方法及病變分析

1、冠狀動(dòng)脈造影的基本方法及病變分析,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè) 第二版,冠心病分冊(cè)編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長(zhǎng)生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊(yùn)琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強(qiáng)　楊峻青　楊躍進(jìn)　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀(jì)言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　錢菊英

2、 高　煒　郭麗君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學(xué)術(shù)秘書　曲新凱,2,冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證,穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀心肌缺血患者不穩(wěn)定心絞痛患者急性心肌梗死患者（或疑診心肌梗死、ST段抬高或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯患者）非心臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估 （疑診冠心病或已知罹患冠心病）瓣膜疾病患者胸部不適的成人患者在行換瓣術(shù)或者球囊成型術(shù)之前，非侵入性影像學(xué)提示心 肌缺血或者同時(shí)出現(xiàn)：無胸痛癥狀的中老年患者和／或有多

3、個(gè)冠心病易患因素的患者擬行換瓣術(shù)有冠狀動(dòng)脈栓塞證據(jù)的感染性心內(nèi)膜炎患者心力衰竭患者收縮功能不全導(dǎo)致的充血性心力衰竭患者伴有心絞痛或者局部室壁活動(dòng)異常和／或心肌掃描成像發(fā)現(xiàn)可逆心肌缺血 心臟移植術(shù)前繼發(fā)梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的充血性心力衰竭患者,3,,冠狀動(dòng)脈造影相對(duì)禁忌證,急性腎功能衰竭繼發(fā)于糖尿病的慢性腎功能衰竭活動(dòng)性胃腸道出血有可能和感染相關(guān)的不明原因發(fā)熱尚未治愈的感染活動(dòng)期中風(fēng)嚴(yán)重貧血嚴(yán)重、

4、尚未控制的高血壓伴隨有相關(guān)臨床癥狀的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,由于心理或者全身疾病使患者無法配合冠脈造影者伴隨有顯著縮短患者生命或者增加介入治療風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病拒絕進(jìn)行PTCA、CABG等治療的患者洋地黃中毒患者失代償充血性心力衰竭或急性肺水腫嚴(yán)重凝血功能障礙主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎,4,,常用冠脈造影導(dǎo)管,5,JL 4.0,左冠（正常開口）,AL 1.0,左冠（開口位置較高）,,左冠造影導(dǎo)管的選擇,6,不同軸,同軸,,同軸調(diào)整,7,右

5、 冠（向下開口）,MB 1,JR 4.0,AL 1.0/2.0,右 冠（向上開口）（Shepherd Crook）,JR 3.5,Hockey Stick 1,右 冠（正常開口）,,右冠造影導(dǎo)管的選擇,8,右冠異常開口,AL 1.0,,右冠造影導(dǎo)管的選擇,9,推送Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝下并有深插冠脈口的傾向。,,Amplatz導(dǎo)管操作示意圖,10,A: 橋血管

6、至右冠或左回旋支遠(yuǎn)端B: 橋血管至左前降支C: 橋血管至對(duì)角支D: 橋血管至鈍緣支,,橋血管造影導(dǎo)管的選擇,11,JR,其他可選用的導(dǎo)管:MB 1.0ACHS,,SVG至LCx,12,其他可選用的導(dǎo)管: SR 4.0MB 1.0,JR,SVG to RCA,13,JR,IMA,,內(nèi)乳動(dòng)脈,14,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使造影導(dǎo)管頭端指向左鎖骨下動(dòng)脈；推送造影導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動(dòng)脈開口，順鐘向旋轉(zhuǎn)使其頭端向下；右內(nèi)乳動(dòng)脈造影,

7、,內(nèi)乳動(dòng)脈造影步驟,15,,豬尾巴造影導(dǎo)管示意圖,16,右前斜位30°將豬尾巴導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈彎向上，然后輕輕送入導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室,,左室造影豬尾巴造影導(dǎo)管操作示意圖,17,必要時(shí)可用帶側(cè)孔的導(dǎo)管，可以自制側(cè)孔，但是一定確保不要損傷冠脈和栓塞,,正常,左室化,嵌頓,,觀察動(dòng)脈壓力至關(guān)重要,18,,19,常用投照角度,RAO (右前斜位): 增強(qiáng)器在病人的右上方LAO (左前斜位):

8、增強(qiáng)器在病人的左上方 CRANIAL(頭位): 增強(qiáng)器靠近病人的頭部 CAUDAL(腳位):增強(qiáng)器靠近病人的足部 LATERAL(側(cè)位): 增強(qiáng)器在病人的側(cè)面,20,The Importance of Angiographic Angles,21,Braunwald 8th Ed,,,Bed Moving Aimless,22,,Collateral Circulation,23,Werner et al. Circula

9、tion 2003;107:1972-7,CC 0級(jí)（Collateral Connections）：供體和受體血管之間側(cè)枝血管細(xì)小，不連續(xù) CC 1級(jí)：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無中斷，呈線樣連接（直徑≤0.4mm）CC 2級(jí)：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無中斷，形成分支樣側(cè)枝血管，其直徑>0.4mm,側(cè)枝血管的分級(jí),24,Werner et al. Circulation 2003;107:1972-7,CC2

10、35%,,側(cè)枝血管的分級(jí),CC0 14%,CC1 51%,25,理想的血管造影投照體位,45º LAO30º RAO30º LAO, 30º Cr,30º RAO, 30º Ca30º RAO, 30º Ca30º RAO, 30º Ca,30º RAO, 30º Ca60º LAO, 30

11、6; Cr30º RAO, 30º Cr; AP, 30º Cr,,26,左前斜60º+足位30º,右前斜30º+足位30º,后前位+足位 30º,左主干,27,冠脈病變的評(píng)價(jià)方法,肉眼估測(cè)計(jì)算機(jī)定量分析血管內(nèi)超聲、VH、OCT血管生理功能的評(píng)價(jià)：CFR、FFR,,28,冠脈造影狹窄程度的表示和判斷,冠脈狹窄程度可用狹窄直徑減少的百分?jǐn)?shù)或狹

12、窄面積減少的百分?jǐn)?shù)來表示。一般用狹窄直徑表示。即以相鄰狹窄段近端或遠(yuǎn)端的“正常”血管直徑作為100％，直徑減少1/2稱為50％狹窄，減少9/10稱為90％狹窄，完全閉塞即100％狹窄。狹窄直徑減少50％，相當(dāng)于橫截面積減少75％。,29,,狹窄的判斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血管直徑,血管橫截面積,2/3 = 67%,1/2 = 50%,1/3 = 33%,90%,75%,50%,直徑法,面積法,,30,,定量冠

13、脈造影分析 (QCA),31,冠脈狹窄程度的臨床意義,冠脈狹窄直徑大于50％以上，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血，所以認(rèn)為是有意義的病變直徑狹窄小于50％，由于小冠脈阻力降低的代償作用，即便運(yùn)動(dòng)也不會(huì)產(chǎn)生缺血，但可能會(huì)慢性進(jìn)展或發(fā)生斑塊破裂而形成急性冠脈事件直徑狹窄80％至85％以上者可引起靜息時(shí)心肌缺血,32,,A型病變：局限性病變（<10mm）向心型病變非成角病變（<45°）較少或無鈣化病變非完全閉

14、塞病變非開口病變主要分支血管未受累病變非血栓病變,,ACC/AHA冠脈病變分型,33,B型病變：長(zhǎng)管狀病變（10－20mm）離心型病變近段血管中度扭曲病變中度成角病變（>45°，<90°）中度至重度鈣化病變小于3個(gè)月的閉塞病變開口病變需要兩根導(dǎo)引鋼絲的分叉病變血栓性病變,B型又分為B1和B2型（僅符合一項(xiàng)B型病變特征的為B1型，符合2項(xiàng)或兩項(xiàng)以上B型病變特征

15、的為B2型）,,ACC/AHA冠脈病變分型,34,C型病變：彌漫性病變（>20mm）近段血管過度扭曲病變嚴(yán)重成角病變（>90°）大于3個(gè)月的閉塞病變和／或出現(xiàn)橋側(cè)支血管無法對(duì)主要分支血管進(jìn)行保護(hù)的病變退行性靜脈橋血管病變",,ACC/AHA冠脈病變分型,35,Pitfalls of Coronary Angiography,EccentricityForeshorteningO

16、verlappingTortuosity,36,,Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:968–76,,“Wall Irregularities” in LAD?,37,Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:968–76,,“Wall Irregularities” in LAD?,38,Modified fro

17、m DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:968–76,,“Wall Irregularities” in LAD?,39,,,Left mainstem,Left circumflex(LCX),Left anteriordescending(LAD),RCA,,Lesion Length,40,,Foreshortening: Example Prox. LAD,41,Overlappin