廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表（樣表）

1、1廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表（樣表）廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表（樣表）用人單位（蓋章）：傷者姓名性別身份證號聯(lián)系人聯(lián)系電話事故時間認(rèn)定編號受傷部位現(xiàn)住醫(yī)院需轉(zhuǎn)醫(yī)院治療項(xiàng)目擬采用交通工具擬轉(zhuǎn)外期治療限單申位請或理傷由者工傷職工或親屬簽名：單位公章年月日年月日醫(yī)院意見經(jīng)治醫(yī)生簽字：醫(yī)院公章年月日年月日社審會保核險經(jīng)意辦機(jī)見構(gòu)經(jīng)審核，該工傷職工的傷情及現(xiàn)住醫(yī)院或三級醫(yī)院專家會診意見，符合工傷保險相關(guān)規(guī)定，同意轉(zhuǎn)外就醫(yī)，期間符合工傷保險規(guī)定

2、的費(fèi)用由工傷基金支付：①轉(zhuǎn)外地：轉(zhuǎn)往醫(yī)院：②批準(zhǔn)采用交通工具：（要求盡量購買折價票）③伙食補(bǔ)助：元天等待期住宿費(fèi)：元天④等待期天數(shù)：⑤符合傷情及工傷保險三個目錄的醫(yī)療費(fèi)。⑥社保機(jī)構(gòu)審核章2審核人：復(fù)核人年月日填表說明1、此表一式一份，用藍(lán)黑墨水填寫。2、申請轉(zhuǎn)外就醫(yī)需提供的材料：⑴填寫《廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表》一份；⑵工傷職工身份證復(fù)印件一份；⑶工傷認(rèn)定書復(fù)印件一份；⑷現(xiàn)住醫(yī)院或三級醫(yī)院專家會診意見復(fù)印件一份；⑸現(xiàn)住醫(yī)院入院病程記