康復住院病歷的書寫

1、1康復住院病歷康復住院病歷康復醫(yī)學病歷主要包括病史、體格檢查與功能評定、病人問題列舉和康復目標與康復計劃這幾項大的內容。病史病史一﹑主訴主訴應該是轉入患者自己的話，應以二句加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。例如，腦血管意外的病人，其主訴常常是“中風后無力，不能行走和穿衣1個月”；腰背痛患者的主訴可能是“腰痛發(fā)作厲害，不能站立和行走3天”。有的患者主訴中只提及疾病的癥狀或外表改變，而沒有提到功能的表現(xiàn)，此時醫(yī)師在問診中應沿著癥狀

2、的線索追查對功能的影響，并結合病史分析以選擇出更貼切的主訴。二、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分，找出問題不僅要明確某種疾病，而且要了解其功能情況。可以說現(xiàn)病史就是“現(xiàn)在功能史”。應記錄患者或損傷的時間及隨后的演變過程，所接受的治療及并發(fā)癥等情況；應按時間順序描述患者功能障礙的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，并了解患者的適應情況。現(xiàn)在功能史的常見項目如下：（一）活動性活動性是指活動的能力。在疾病或損傷后往往導致活動性下降。要詢問患者完成活動的情況

3、，從床上活動到行走，包括在家里和戶外行走情況，許多患者往往需要輔助設備（如拐杖或輪椅）來改善功能?？祻歪t(yī)師應了解患者功能性活動的安全性和獨立性。床上活動包括左右翻身，從仰臥到俯臥，再還原。如果患者不能完成這些活動，就有發(fā)生褥瘡的危險。轉位活動是患者從某一個活動水平轉變到另一個活動水平。例如，從仰臥位到坐位及坐位到站立位，再還原。坐是一項重要的功能技巧。坐位平衡需要頸和軀干一定的穩(wěn)定性和肌力以保持身體在中位線。良好的站立是行走的先決條件。

4、獨立站立需要軀干的穩(wěn)定性、良好的肌力和平衡，同時還需要雙下肢的穩(wěn)定性和肌力，保持在身體的中位線。行走所需要的軀體技巧包括平衡、協(xié)調、肌力和保持在身體的中位線。應詢問患者在不同路面上行走和上下樓梯的能力，并要了解患者和使用輪椅前進、后退和轉彎等情況。轉移活動包括床—輪椅、輪椅—廁座之間的轉移，是否使用滑板，轉移方式（垂直或側向），怎樣放置下肢（尤其當下肢無力或癱瘓時，若放置不當，容易造成損傷）等。（二）日常生活活動日常生活活動包括進食、梳

5、洗、穿脫衣服、洗澡和用廁等活動。獨立進食需要一定的肌力、關節(jié)活動范圍、協(xié)調等功能把食物放進嘴里，同時還需要足夠的耐力完成整個進餐過程。梳洗包括每天早上所進行的所有衛(wèi)生活動，例如洗臉、刷牙、刮胡子、梳頭、化妝等，這些活動需要一定的肌力、協(xié)調、耐力和關節(jié)活動范圍來完成。穿脫衣服需要精細和粗大的運動協(xié)調、平衡、肌力和關節(jié)活動范圍。上衣包括內衣、襯衣或外衣，下衣包括短褲、長褲或裙子等。如在床上穿長褲，患者應能抬起臀部，把褲子拉至腰部。所以，病史

6、中應包括患者穿衣時的體位，在床上或在椅子上，還是在站立時。了解洗澡情況時，要注意患者是否能安全進出澡盆或進行淋浴，是坐著還是站著進行。33.頭部：有無瘢痕、畸形；姿勢是否異常。4.眼：檢查近視、遠視；有無復視、視野缺損；目前眼鏡是否合適，是否應矯正，良好的視力有利于康復訓練和各種技巧的學習。5.耳：檢查聽力（良好的聽力對接受康復訓練至為重要）。6.口腔和咽部：注意齒列是否正常，有無缺齒；有無唇、腭畸形；舌運動是否正常；注意顳頜關節(jié)可活動

7、度、有無壓痛等。7.呼吸系統(tǒng)：按常規(guī)體檢方法進行，注意有無胸廓畸形（嚴重脊柱側彎），呼吸運動及肺通氣能力是否受限；要注意咳嗽是否有力，能否順利咳出痰液。8心血管系統(tǒng)：按常規(guī)體檢方法進行。心臟情況與運動鍛煉耐受量有關，應檢查心臟有無異常，此外，還要注意末梢循環(huán)情況。對穿戴假肢矯形器者，注意肢體局部有無因受壓而影響血液循環(huán)的情況；有無動脈阻塞、靜脈曲張等征象。9.腹部、泌尿生殖系統(tǒng)：按常規(guī)方法進行。但要注意，在給痙攣性癱瘓患者作腹部檢查時，

8、宜先做聽診，后做觸診和叩診，以免刺激腸蠕動。對脊髓損傷留置導尿管的患者，應注意尿道外口有無潰瘍；注意檢查肛門括約肌張力。10.神經系統(tǒng)、骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)：這兩個系統(tǒng)檢查是康復體檢的重點。要特別仔細的觀察肌肉、骨骼關節(jié)的外形有無異常；注意肌肉或肌群的對稱性，有無萎縮等；觀察并觸摸骨關節(jié)有無紅腫、發(fā)熱、畸形和疼痛；如有截肢，觀察截肢的水平、長度和殘端的形狀。檢查有無肌肉觸痛，注意產生觸痛的活動和觸痛部位，是否有放射痛；觸摸肌肉，鑒別異常腫脹、

9、發(fā)熱、肌緊張等；檢查肌張力是否正常，有無增高或降低。深感覺檢查中要特別注意本體感覺和位置覺。有無肌力、感知覺功能、關節(jié)活動度、步態(tài)以及語言、認知功能等項目的具體檢查方法請參見相關章節(jié)。2、綜合功能評定康復醫(yī)學的檢查不但重視基本的運動、感覺的的檢查（如肌力、關節(jié)活動度等），更重視功能性的綜合檢查，如運動功能評定、平衡功能評定、步態(tài)分析、日常生活活動能力評定、交流能力評定、認知功能評定、心理測驗等。有關這些項目的評定方法詳見有關章節(jié)。病歷小

10、結病歷小結在完成病史、體檢檢查及功能評估資料的記錄后，康復醫(yī)師將材料加以整理分析，針對患者的典型病史、客觀體征、功能表現(xiàn)和有關實驗室及影像學檢查等資料作出小結。同時，按照醫(yī)學診斷和康復診斷（功能評定）相結合的原則，作出患者的疾病診斷和功能障礙的診斷。由于在康復治療過程中，常常需要進行針對性處理，因此，應詳細列出現(xiàn)存的問題，包括醫(yī)療問題和康復問題。根據(jù)患者存在的主要問題，、功能障礙情況及殘存的能力，確立康復目標，包括短期的和長期的目標，前