炎癥腸病

1、What is IBD?,有相似的家族聚集和遺傳背景，都根據(jù)臨床、內(nèi)鏡組織病理學(xué)而診斷。Crohn ?。–rohn’s disease,CD）潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis,UC）其他 顯微鏡下結(jié)腸炎 （ microscopic colitis）回腸末端炎,CD and UC compared,CD病變累及全消化道跳躍性（節(jié)段性）炎癥浸潤(rùn)腸壁全層血便少見腸瘺多見,UC局限在結(jié)-直腸連續(xù)性

2、局限黏膜及黏膜下層便血腸瘺少見,How common is IBD?,發(fā)病情況CD: <1–10/10萬/yrsUC: 5–18/10萬/yrs，國(guó)內(nèi)報(bào)告累計(jì)病例已超過2萬例 流行病學(xué)USA: ‘up to 1 million’UK: 3–4萬 (CD); 9–10萬 (UC).,Localisation of IBD,55%,22%,9%,國(guó)內(nèi)報(bào)告n=150,UC：局限于直腸30%

3、 遠(yuǎn)端結(jié)-直腸40% 全結(jié)腸 30%,Risk factors,性別年齡種族城市居住人群口服避孕藥遺傳因素吸煙,趨勢(shì),20th century: IBD發(fā)病率迅速上升環(huán)境因素？診斷方法改進(jìn)見于大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家21st century: 發(fā)病上升東歐，前蘇聯(lián)，南美，遠(yuǎn)東 兒童,Aetiology,Cause(s) of IBD remain unknownInfectious ag

4、ent(s)?Immune reaction?Dietary factors?Psychology?Genetic?,病 因,遺傳因素 多基因遺傳免疫反應(yīng) 1 抗原引發(fā)物？（細(xì)菌/病毒/食物抗原） 2 體液免疫（UC:IgG1,3↑;CD:IgG2 ↑) 3 細(xì)胞免疫 細(xì)胞因子、黏附分子和炎癥介質(zhì) TNF-α、IL…氧反應(yīng)代謝產(chǎn)物和一氧化氮神經(jīng)肽和身心因素,病因假設(shè),

5、IBD 可能是幾種因素相互作用的結(jié)果：免疫，遺傳易感性和環(huán)境因素觸發(fā)。,Pathogenesis of CDSands 2000,預(yù)后,近年明顯改善死亡率略高于普通人群多數(shù)病人需要手術(shù)治療各種小腸腫瘤的危險(xiǎn)性增高,臨床表現(xiàn),CD腹痛，發(fā)熱，體重減輕，腹瀉，貧血，便血，局部壓痛，腹部“包塊”感，肛周疾病癥狀取決于病變的部位 回盲部 右下腹痛，絞痛，進(jìn) 食后腹痛， 梗阻；

6、 小腸 大量水瀉，內(nèi)瘺； 結(jié)腸 直腸出血，肛周痛， 肛旁膿腫，肛瘺。,UC腹瀉，伴/不伴血便腹痛，里急后重發(fā)熱，疲乏，消瘦有時(shí)老年患者僅有便秘,UC癥狀分級(jí),,腸外表現(xiàn),CD 關(guān)節(jié)痛 結(jié)腸CD多見，小腸CD不常見皮膚、眼部 比UC少見尿路 草酸鈣結(jié)石，小腸膀胱瘺,UC關(guān)節(jié) 多見，關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎（H

7、LA-B27+）皮膚 結(jié)節(jié)性紅斑、化膿性壞疽眼 葡萄膜炎肝膽 極少， 微型硬化性膽管炎口腔 潰瘍常見（注意鑒別Behcet?。?并發(fā)癥 CD,腸瘺狹窄、吸收障礙→營(yíng)養(yǎng)不良/生長(zhǎng)發(fā)育遲緩肛門直腸受累皮膚潰瘍腎結(jié)石慢性失血→貧血大血管炎→深靜脈栓塞關(guān)節(jié)炎,并發(fā)癥 UC,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良狹窄穿孔急性中毒性巨結(jié)腸出血,腸外骨病葡萄膜炎腎結(jié)石深靜脈栓塞肝臟損害（脂肪肝

8、、肝、膽管炎癥）,Extraintestinal manifestation,結(jié)節(jié)性紅斑,無痛性皮疹,膿皮病、壞疽,肛周瘺,Cancer risk associated with IBD,CD結(jié)-直腸: 增加4–20倍 小腸: ‘increased risk’UC結(jié)腸 : 起病30年后30%發(fā)生結(jié)腸癌。病程（10年以上）診斷時(shí)年齡（0~14yr>15~39yr)病變范圍PSC,Impact on quality

9、of life,Irvine et al 1994,*Group 1, Group 2: two independent samples of patients with IBD.,,病理,CD 炎癥浸潤(rùn)全層，透壁性腸壁增厚、僵硬線形深潰瘍而周邊黏膜正常裂隙樣潰瘍其基底部深入肌層、漿膜層形成裂溝，小穿孔形成瘺管無潰瘍的黏膜呈鋪路石狀肉芽腫。,UC 黏膜水腫、充血、糜爛淺表小潰瘍、黏膜剝脫黏膜皺襞平坦、成堆假性

10、息肉炎細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩膿腫灶性出血重癥潰瘍可深入肌層。,Gross pathology of CD,Microscopic view of CD,Colitis in CD,Gross pathology of UC,Gross pathology of UC,Microscopic view of UC,診斷,CD臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡并活檢 全結(jié)腸鏡檢查不如直腸鏡和纖維乙狀結(jié)腸鏡安全腸管狹窄、瘺管，小腸灌鋇更清楚X線檢查

11、 根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時(shí)可結(jié)合進(jìn)行。多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT 腸壁增厚（>10mm)、腹腔或盆腔膿腫等；引導(dǎo)穿刺。,WHO推薦的CD診斷要點(diǎn),,,在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞（Behcet）病等疾病的基礎(chǔ)上，按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷CD。1． 疑診：具有WHO診斷要點(diǎn)

12、（1）、（2）、（3）；2. 確診：再加上（4）、（5）、（6）項(xiàng)中之任何一項(xiàng)；有（4）項(xiàng)者，只要加上（1）、（2）、（3）3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)。,UC診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 2000．成都,臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查：從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：1.粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附

13、著，亦常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；2.病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；3.慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。鋇劑灌腸檢查：1.粘膜粗亂和(或)顆粒樣改變；2.腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；3.腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。,粘膜病理學(xué)檢查：有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。活動(dòng)期：1.固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；2.隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中

14、性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；3.隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；4.可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：1.中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；2.隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；3.腺上皮與粘膜肌層間隙增大；4.潘氏細(xì)胞化生。,認(rèn)真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎,在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)

15、診斷UC。 1.臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)和(或)粘膜活檢支持，可診斷本病。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可診斷本病。3.臨床表現(xiàn)不典型但有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可擬診本病，并觀察發(fā)作情況。4.臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。5.初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3~6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。,鑒別診斷,憩室炎

16、 結(jié)腸憩室存在感染性腸炎 微生物學(xué)證據(jù)放射性腸炎 放射性治療 缺血性腸炎 活檢證實(shí),Diagnostic tests for IBD,Endoscopy/biopsyRadiologyClinical evaluation and blood testsLeucocyte scintigraphy CTMRI,Comparison of diagnostic t

17、ests,Endoscopy (ileocolonoscopy) 早期診斷作為術(shù)前評(píng)估、測(cè)定病變范圍術(shù)后隨訪檢測(cè)治療效果Small bowel radiology小腸病變首選對(duì)末段回腸檢查效果欠佳,Comparison of diagnostic tests,CT scan and MRI檢測(cè)并發(fā)癥膿腫引流檢測(cè)肛周CDRadiolabelled leucocyte scintigraphy急性、活動(dòng)性、重度，

18、不能行結(jié)腸鏡時(shí)但不能發(fā)現(xiàn)狹窄或其他形態(tài)學(xué)改變,Crohn's disease of the jejunum,Crohn's disease of the ileum,Ulcerative colitis (advanced),Toxic dilatation complicating ulcerative colitis.,Surgery for CD,慢性、反復(fù)發(fā)作性腸瘺、梗阻為常見手術(shù)原因局部切除(回盲部)狹

19、窄成形術(shù) 結(jié)腸切除及回直腸吻合回腸造口旁路術(shù)手術(shù)不能根治，術(shù)后仍需5-ASA治療,Surgery for UC,手術(shù)可治愈5年內(nèi) 5% ，10年內(nèi)11%接受手術(shù)治療有時(shí)需要急診手術(shù)結(jié)腸切除加回腸造口術(shù)或Kock pouch,Surgery for UC,Conventional ileostomy(Brooke),Continent ileostomy(Kock pouch),Ileoanal anastomosis

20、with reservoir,Nutritional support,年輕病人尤為重要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），長(zhǎng)期應(yīng)用并發(fā)癥,Medical therapy,布地奈德 (Entocort®)5-ASA 制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑其他,5-ASA agents,廣泛用于活動(dòng)和靜止期CD / UC各種劑型UC療效中等； CD 療效較欠佳,Chemical structure of some 5-A

21、SA agents,,,糖皮質(zhì)激素,傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素，高效的抗炎作用長(zhǎng)程治療的嚴(yán)重副作用危險(xiǎn)和/或藥物依賴仍廣泛用于活動(dòng)性 IBD,Conventional glucocorticoids:side-effects,體重增加滿月臉痤瘡多毛癥腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退骨質(zhì)疏松/壞死糖耐量低減高血壓肌病精神障礙藥物依賴,Budesonide: a new locally acting glucocorticoid,Budes

22、onide,對(duì)輕-中度CD療效優(yōu)于 5-ASA與傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素療效相仿,但耐受性更佳 對(duì)輕-中度CD 耐受性與5-ASA相仿延長(zhǎng)CD復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性好,Immunosuppressants,Examples includeazathioprine/6-MP甲氨喋呤methotrexate (CD)環(huán)孢素 cyclosporin (UC)可用于嚴(yán)重病例的治療起效慢，嚴(yán)重副作用不做一線用藥,Immunomodul

23、ators,Infliximab (anti-TNF-? 單克隆抗體) 獲準(zhǔn)用于 CD 短期治療，IV,對(duì)重癥CD和腸瘺特別有效Other therapies： CDP571 (anti-TNF-?單克隆抗體) ?4 integrin （抗細(xì)胞表面受體單克隆抗體） thalidomide CNI-1493 （廣譜抗炎作用） IFN interferons

24、,Immunomodulators: side-effects,infliximab 副作用感染抗體形成antichimeric antibodies注射反應(yīng)肌痛發(fā)熱皮疹顏面水腫多關(guān)節(jié)痛,Other IBD therapies,益生元（Probiotics ）抗生素對(duì)UC無效；甲硝唑，環(huán)丙沙星對(duì)CD作用小，對(duì)預(yù)防術(shù)后再發(fā)和肛周CD可能有用煙堿Transdermal nicotine 肝素腸道營(yíng)養(yǎng)魚油,The f

25、uture of IBD therapy,個(gè)體化提高診斷/檢出率 更多應(yīng)用局部活性的糖皮質(zhì)激素更多應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑更多應(yīng)用益生菌其他,亞太地區(qū)炎性腸病的處理原則2004年7月8日-10日，APDW－IBD國(guó)際研討會(huì)亞太地區(qū)IBD工作組（Asian Pacific Working Party）海南,三亞,治療規(guī)范１． 治療目標(biāo)是誘導(dǎo)和維持臨床癥狀和黏膜炎癥的緩解，改善生活質(zhì)量。２． 在治療前，需要按照診斷、解剖部位、病變范

26、圍、活動(dòng)性、炎癥程度，以及腸道外表現(xiàn)和并發(fā)癥對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以制定更好的治療決策。,誘導(dǎo)和維持ＵＣ緩解的推薦方案：根據(jù)活動(dòng)性、范圍和嚴(yán)重程度采取階梯式的治療原則。,1 誘導(dǎo)緩解  Ａ． 25cm內(nèi)的輕度遠(yuǎn)端UC：5-氨基水楊酸（5-ASA）灌腸 Ｂ． 超過25cm到達(dá)脾曲的UC：口服5-ASA＋5-ASA灌腸 Ｃ． 超過脾曲到達(dá)盲腸的中度UC（廣泛性）：口服適當(dāng)劑量5-ASA＋5-ASA

27、 ／糖皮質(zhì)激素（GCS）灌腸（根據(jù)直腸癥狀決定）；若治療２～４ 周后無緩解，開始GCS治療。 Ｄ． 適當(dāng)劑量的水楊酸偶氮磺胺吡啶；氨基水楊酸鹽；巴柳氮；奧沙拉嗪。 Ｅ． 重度廣泛UC：首選口服GCS，如口服無效改靜脈使用；如存在全身癥 狀，靜脈使用GCS；如GCS治療失敗可考慮用環(huán)孢素，１年后50％的 病人最終需要接受結(jié)腸切除手術(shù)；病人合并感染時(shí)或出現(xiàn)臨床中毒癥

28、狀可 使用抗生素，直到血培養(yǎng)陰性。,２ 維持緩解     Ａ． 除了輕度或自限性病變?cè)谑状沃委熀缶屯耆徑獾牟∪?，所有病人都要接受維持治療；在誘導(dǎo)緩解６個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的病人也要接受維持治療。     Ｂ． 無論采用何種方法誘導(dǎo)緩解，建議使用與誘導(dǎo)緩解相同的口服5-ASA劑量，不建議減量。   &

29、#160; Ｃ． 建議長(zhǎng)期使用5-ASA維持治療，應(yīng)告訴病人需要服用３～５年。     Ｄ． 不推薦使用GCS維持治療。, 3 維持治療失敗     Ａ． 定義為１年復(fù)發(fā)２次以上。     Ｂ． 優(yōu)化5-ASA劑量。     Ｃ．

30、如果用最佳5-ASA劑量仍不能維持緩解，加用免疫抑制劑：6-巰基嘌 呤(6-MP）0.75～1.5mg/kg/d；硫唑嘌呤（AZA）1.5～2.5mg/kg/d。 Ｄ． 如果復(fù)發(fā)嚴(yán)重，使用與最初誘導(dǎo)緩解同樣的方案。, ４ 慢性活動(dòng)性復(fù)發(fā)病變     Ａ． 選用最佳劑量的5-ASA和免疫抑制劑。應(yīng)告訴病人需長(zhǎng)期(3～

31、5 年）進(jìn)行藥物治療。     Ｂ． 如果5-ASA和免疫抑制劑治療失敗，可考慮結(jié)腸切除或用生物 制劑。     Ｃ． 不推薦使用GCS。     Ｄ． 發(fā)生異型增生或癌時(shí)，是結(jié)腸切除的指征。,關(guān)于誘導(dǎo)和維持CD緩解的推薦方案：根據(jù)活動(dòng)性、部位和嚴(yán)重程度

32、采取階梯式的治療原則。,1 誘導(dǎo)緩解     Ａ． 命令戒煙。     Ｂ． 輕度病變     小腸：5-ASA、布地奈德或抗生素（甲硝唑或環(huán)丙沙星）； 結(jié)腸：5-ASA和／或抗生素。     Ｃ． 中度病變  &

33、#160;  小腸：布地奈德／潑尼松、和／或抗生素，不推薦5-ASA； 結(jié)腸：GCS、5-ASA和抗生素。 Ｄ． 重度病變     小腸：靜脈使用GCS、抗生素，不推薦使用5-ASA； 結(jié)腸：靜脈使用GCS和抗生素。  不論病變部位，都可考慮使用免疫抑制劑。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療,２ 維持緩解

34、     Ａ． 命令戒煙。     Ｂ． 無論病變的嚴(yán)重程度，在誘導(dǎo)期都開始維持治療。應(yīng)告知病人需藥物 治療３～５年。     Ｃ． 輕度病變     小腸：最佳5-ASA劑量；

35、 結(jié)腸：５-ASA和免疫抑制劑。     Ｄ． 中重度病變     小腸：免疫抑制劑； 結(jié)腸：５-ASA和免疫抑制劑。 可考慮生物制劑。,3 緩解或維持失?。菏中g(shù)或生物制劑。4 胃十二指腸受累：與小腸病變的治療相同＋抑酸治療（P

36、PI）。5 肛周病變：抗生素、膿腫引流和放置泄液線（Seton），如適當(dāng)，可 用英利昔單抗治療急性病變。用抗生素、膿腫引流、英利昔單抗和免疫抑 制劑維持治療。6  并發(fā)癥 炎癥：同誘導(dǎo)緩解治療； 狹窄：球囊擴(kuò)張或手術(shù)； 腸道－皮膚瘺：同誘導(dǎo)緩解治療，可用英利昔單抗和／或手術(shù)治療； 腸－腸、膀胱、陰道瘺：同誘導(dǎo)緩解治療，可用手術(shù)治療

37、。     目前這一規(guī)范還需要不斷改進(jìn)，并且在亞太地區(qū)得到實(shí)際而有效的應(yīng)用。 美國(guó)克里夫蘭大學(xué)醫(yī)院    Claudio Fiocchi,Can IBD be prevented?,限制乳制品低脂肪飲食嘗試并摸索最佳蛋白