nrds查房

1、新生兒呼吸窘迫綜合征護(hù)理查房,重慶三峽婦女兒童醫(yī)院 新生兒科,3/24/2024,病情簡介,病史,入院體查,輔助檢查,,,,病情的進(jìn)展與治療,,3/24/2024,病史,新生兒病區(qū)8床，張瑩之女，女， 25分鐘 ，因“呻吟、氣促、發(fā)紺25分鐘“收入，入院時間2019年2月23日?；純合礕4P2 ,34+4周早產(chǎn)，因“先兆子宮破裂”行剖宮產(chǎn)出，產(chǎn)重2.45KG，羊水清亮，無臍帶繞頸及扭轉(zhuǎn)，無胎膜早破，胎盤無異常，Apgar評分：1分

2、鐘8分（膚色、肌張力扣一分），生后立即清理呼吸道，保暖等對癥處理，患兒啼哭，5分鐘、10分鐘均為10分。生后患兒即出現(xiàn)呻吟、氣促，唇周發(fā)紺，口吐白沫，反應(yīng)差，為求治療，隨轉(zhuǎn)入我科。,3/24/2024,入院診斷,1、新生兒呼吸窘迫綜合征2、新生兒肺炎3、早產(chǎn)兒腦損傷4、34+4周早產(chǎn)兒5、低體重兒（1500G—2499G）6、始于胎齡兒,3/24/2024,查 體,一般測量：T：36.8℃，P：132次／min，BR:60次／

3、min，BP65／32mmHG，體重：2450克，一般狀況：外貌：未成熟兒貌，發(fā)育一般，營養(yǎng)一般，反應(yīng)差，哭聲無力，面色欠紅潤，前囟平軟，腹軟不脹，皮膚彈性好，四肢肌張力減低。,3/24/2024,輔助檢查,胃液泡沫震蕩實驗（—）血液檢查：血常規(guī)：無明顯異常；心肌酶譜：提示心肌損害；生化：K：4.32mmol/L,Na:138mmol/L，Ca：1.99mmol/L，提示鈣偏低。凝血像：APTT：78.1秒，F(xiàn)IB：1.24g/L，

4、提示凝血功能障礙 。肺部X片檢查提示：胸片提示雙肺滲出性病變，,,,,3/24/2024,痰培養(yǎng)無異常，輸血前檢查及乙肝兩對半無異常；大小便常規(guī)無異常。心臟彩超示：卵圓孔未閉、動脈導(dǎo)管未閉。頭顱彩超示： 見大腦實質(zhì)回聲增強,輔助檢查,3/24/2024,病情進(jìn)展與診療,2月23日,患兒入院后予暖箱保暖，CPAP輔助呼吸，哌拉西林他唑巴坦抗感染，磷酸肌酸營養(yǎng)心肌治療，神經(jīng)節(jié)酐酯營養(yǎng)腦細(xì)胞，蛇毒血凝酶防止出血，患兒于14:00行

5、氣管插管，牛肺表面活性物質(zhì)210mg氣管內(nèi)注入，患兒呼吸漸轉(zhuǎn)平穩(wěn)，面色轉(zhuǎn)紅潤，HR:133次／min，R52次／min，血氧飽和度90%左右，安靜入睡，持續(xù)CPAP輔助呼吸。,3/24/2024,,,,2月24日,患兒在CPAP輔助呼吸下呼吸急促不規(guī)則，予牛肺表面注射液對癥支持下，患兒呼吸一過性好轉(zhuǎn)，單但逐漸又出現(xiàn)進(jìn)行性加重呼吸困難，19:00協(xié)助醫(yī)師氣管插管行呼吸機輔助呼吸?；純耗δ懿?，予輸血漿補充凝血因子、改善循環(huán)，并繼續(xù)哌拉西

6、林他唑巴坦抗感染，血壓不穩(wěn)定，使用多巴胺。,2月26日,患兒在呼吸機輔助呼吸下人機合拍，血樣飽和度能維持90%左右，無發(fā)熱，氣促，氣管內(nèi)可吸出較多黃白色粘稠樣痰液。口飼早產(chǎn)兒奶能消化，葡萄糖酸鈣靜脈補鈣治療。,,,3/24/2024,,,2月27日,拔除氣管導(dǎo)管改為CPAP輔助呼吸，繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶抗感染，補鈣等對癥支持治療。,停CPAP改為氧帳給氧，并適當(dāng)增加奶量，繼續(xù)丙種球蛋白增強免疫力，封閉炎癥因子。,3月1日,,3

7、/24/2024,,,3月6日,患兒共解黃色稀糊樣大便6次，無粘液膿血，無發(fā)熱，無氣促、呼吸困難及發(fā)紺，氣管內(nèi)可吸出少量白色稀痰，奶量增加，尿量正常。蒙脫石散收斂止瀉，嗜酸乳桿菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，繼續(xù)抗感染，霧化祛痰治療至3月8日好轉(zhuǎn)出院。,患兒在氧帳吸氧下，面色紅潤，早產(chǎn)兒奶30ml偶不能完成。繼續(xù)靜脈營養(yǎng)等支持治療。,3月3日,,3/24/2024,低效性呼吸型態(tài),與PS缺乏導(dǎo)致氣體交換性受損有關(guān),清理呼吸道無效,與呼吸道分泌物多，患

8、兒體弱，無力排痰有關(guān),感染的危險,與免疫力功能不足，住院時間過長有關(guān),營養(yǎng)失調(diào),供給量低于機體需要與吸吮乏力、納差及攝入不足、消耗增加相關(guān),護(hù)理診斷,皮膚受損危險,與CPAP壓傷、反復(fù)靜脈穿刺，反應(yīng)差，自主活動減少皮膚抵抗力弱,大便次數(shù)多有關(guān),3/24/2024,家屬焦慮,與患兒住院時間長，限制探視，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),有顱內(nèi)出血的危險,與患兒胎齡過小，凝血功能障礙有關(guān),,與痰液粘稠，患兒嗆咳反射弱有關(guān),有窒息的危險,抽搐,與患兒反復(fù)低鈣有關(guān)

9、,潛在并發(fā)癥,氣胸、呼吸機相關(guān)性肺炎與患兒使用有創(chuàng)呼吸有關(guān),3/24/2024,護(hù)理措施,P1 低效性呼吸型態(tài):與PS缺乏導(dǎo)致氣體交換受損有關(guān) I1 給予患兒肺表面活性物質(zhì)氣管注入，CPAP、呼吸機輔助呼吸。 O1 患兒呼吸好轉(zhuǎn)。,3/24/2024,護(hù)理措施,P2 清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多、患兒體弱，無力排痰有關(guān) I2 暖箱濕度控制在55%~60%。霧化吸入，叩背時轉(zhuǎn)換體位，利于肺的擴張及痰

10、液的排出。保持口腔清潔，口腔護(hù)理Q6h。 O2 患兒痰液較前減少，呼吸道通暢。,3/24/2024,護(hù)理措施,P3 有感染的危險：與免疫力功能不足，住院時間過長有關(guān) I3：丙種球蛋白增強免疫力，封閉炎癥因子。嚴(yán)格的無菌操作，每日暖箱擦拭消毒，每周更換暖箱，用物專用。病區(qū)環(huán)境消毒，控制進(jìn)出人員。 O3： 患兒未出現(xiàn)醫(yī)源性感染,3/24/2024,護(hù)理措施,P4 營養(yǎng)失調(diào) ：供給量低于機體需要與吸吮乏力、納

11、 差及攝入不足、消耗增加相關(guān)。 I4 保證奶量的供給，必要時給予口飼。靜脈通道的維護(hù)，保證TPN的輸入。 O4 患兒體重增長至2.53KG，無脫水征。奶量逐漸增加。吸吮可。,3/24/2024,P5 有皮膚受損的危險：與CPAP壓傷、反復(fù)靜脈穿刺，反應(yīng)差，自主活動減少皮膚抵抗力弱,大便次數(shù)多有關(guān) I5 保持床單元的整潔及皮膚的清潔干燥，及時更換尿不濕。使用CPAP呼吸時，保護(hù)受壓皮膚，定時更換

12、受壓部位，骨關(guān)節(jié)及受壓處給予軟墊保護(hù)。定時翻身，放置水床，避免長期受壓。 O5 患兒受壓處皮膚完整。,護(hù)理措施,3/24/2024,P6 家屬焦慮：與患兒住院時間長，限制探視，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 I6 對家長給予安慰溝通，告知疾病相關(guān)知識。介紹我科成功救治的病例，增強信心及對我科醫(yī)護(hù)工作者的信任。每日與家長交流，了解疾病的進(jìn)展。選擇性入科探視。 O6 患兒家長情緒穩(wěn)定，積極配合治療，對治愈充滿信心。,護(hù)

13、理措施,3/24/2024,護(hù)理措施,P7 有窒息的危險：與痰液粘稠，患兒嗆咳反射弱有關(guān) I7 給予24小時心電監(jiān)護(hù)，及時清理呼吸道分泌物。抬高床頭，保持呼吸道通暢，避免頸部彎曲。準(zhǔn)備好急救物品，必要時給予呼吸機輔助呼吸。 O7 患兒呼吸道通暢，無窒息發(fā)生,3/24/2024,護(hù)理措施,P8 有顱內(nèi)出血的危險：與患兒胎齡過小，凝血功能障礙有關(guān) I8 給予24小時心電監(jiān)護(hù)，集中護(hù)理操作。輸血漿補充凝血因子、改善循

14、環(huán)，靜脈注射使用維生素K1、蛇毒血凝酶防止出血 。 O8 患兒未見顱內(nèi)出血發(fā)生。,3/24/2024,護(hù)理措施,P9 有抽搐危險：與患兒反復(fù)低鈣有關(guān) I9 密切觀察患兒病情，給予24小時心電監(jiān)護(hù)，補充鈣劑治療，口服葡萄糖酸鈣鋅。 O9 患兒未見抽搐發(fā)生。,3/24/2024,護(hù)理措施,P10 潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎與患兒使用有創(chuàng)呼吸有關(guān) I10 密切觀察患兒胸廓幅度。嚴(yán)格無菌操作，抬高床頭30度

15、，加強叩背吸痰，口腔護(hù)理Q6H，每日消毒呼吸機；每日跟換呼吸機內(nèi)濕化水，每三日更換呼吸機螺紋管。呼吸機冷凝水消毒后定點處理。 O10 患兒未見呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。,3/24/2024,護(hù)理措施,P11 潛在并發(fā)癥：氣胸及肺不張與患兒使用有創(chuàng)呼吸及痰液粘稠有關(guān) I11 密切觀察患兒胸廓幅度。監(jiān)測呼吸機的壓力，及時尋找報警原因。每班嚴(yán)格交接氣管導(dǎo)管的位置刻度。保存呼吸道通暢，安全有效的吸痰。 O11 患兒未見氣胸及

16、肺不張發(fā)生。,3/24/2024,疾病概述,定義,病因,臨床表現(xiàn),治療,,,,,26,,新生兒呼吸窘迫綜合征：又稱新生兒肺透明膜病。指新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，是新生兒重要呼吸系統(tǒng)疾病。,定義,,3/24/2024,主要是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)所引起，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷。,病因,,3/24/2024,患兒多為早產(chǎn)兒，剛出生時哭聲可以正常，6～12小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟，口吐白沫等。面色因缺氧變

17、得灰白或青灰，供氧不能使之減輕。缺氧重者四肢肌張力低下。體征有鼻翼搧動，胸廓開始時隆起，肺不張加重。吸氣性三凹征。,,臨床表現(xiàn),3/24/2024,為什么寶寶會呻吟？,嬰兒呼吸性呻吟是由于呼氣時聲門不完全開發(fā)，使肺內(nèi)氣體儲留產(chǎn)生正壓，保留功能殘氣，防止肺泡萎陷。,3/24/2024,呼吸窘迫呈進(jìn)行性的加重是本病特點 本癥也有輕型，可能因表面活性物質(zhì)缺乏不多所致，起病較晚，可遲至24～48小時，呼吸困難較輕，無呻吟，發(fā)紺不

18、明顯，三、四天后即好。,,3/24/2024,1、糾正缺氧,2.代替治療,3、維持酸堿平衡,4、支持治療,疾病治療,3/24/2024,糾正缺氧：治療策略應(yīng)該盡可能使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或鼻腔通氣，盡量避免機械通氣。,,3/24/2024,替代療法：表面活性物質(zhì)替代治療在新生兒呼吸窘迫綜合征管理中至關(guān)重要。,,3/24/2024,,維持酸堿平衡：呼吸性酸中毒以改善通氣為主，代謝性酸中毒使用5%碳酸氫鈉治療。,3/24/2024,,良好