放射性同位素陜西省內轉移使用備案表

1、放射性同位素陜西省內轉移使用備案表申請文號:受理編號:備案編號:輻射工作單位:（蓋章）輻射安全許可證號單位詳細地址郵編法定代表人聯系電話輻射安全負責人聯系電話設備名稱核素名稱出廠日期出廠活度現有活度放射源編碼放射源標號放射源轉移使用情況異地作業(yè)內容計劃作業(yè)詳細地址接收單位計劃作業(yè)起止時間自年月日至年月日經辦人聯系電話附件：□1、輻射安全許可證□2、事故應急預案□3、管理制度、操作規(guī)程□4、儀器清單□5、其它使用（移入）地市級環(huán)境保護局備

2、案：□同意放射性同位素轉移到地級以上市使用的備案?！醪煌夥派湫酝凰剞D移到地級以上市使用的備案（理由另附）。經辦人：（公章）年月日移出地市級環(huán)境保護局備案：□同意放射性同位素轉移到地級以上市使用的備案?！醪煌夥派湫酝凰剞D移到地級以上市使用的備案（理由另附）。經辦人：（公章）年月日使用（移入）地市級環(huán)境保護局備案注銷：經辦人：（公章）年月日移出地市級環(huán)境保護局備案注銷：經辦人：（公章）年月日說明：1.輻射工作單位應當于轉移活動實施前

3、10日內，分別向使用地和移出地市級環(huán)保局備案、并接受使用地環(huán)保局的監(jiān)督管理。2.輻射工作單位應當在活動結束后20日內，分別向使用和移出地市級環(huán)保局注銷備案。3.本備案表一式5份。輻射工作單位完成備案后，將本表各1份送使用地、移出地市級環(huán)保局，自存3份。輻射工作單位完成備案注銷后，再將本表各1份送使用地、移出地市級環(huán)保局。放射性同位素陜西省內轉移使用備案表申請文號:受理編號:備案編號:輻射工作單位:（蓋章）輻射安全許可證號單位詳細地址郵編

4、法定代表人聯系電話輻射安全負責人聯系電話設備名稱核素名稱出廠日期出廠活度現有活度放射源編碼放射源標號放射源轉移使用情況異地作業(yè)內容計劃作業(yè)詳細地址接收單位計劃作業(yè)起止時間自年月日至年月日經辦人聯系電話附件：□1、輻射安全許可證□2、事故應急預案□3、管理制度、操作規(guī)程□4、儀器清單□5、其它使用（移入）地市級環(huán)境保護局備案：□同意放射性同位素轉移到地級以上市使用的備案。□不同意放射性同位素轉移到地級以上市使用的備案（理由另附）。經辦人：

5、（公章）年月日移出地市級環(huán)境保護局備案：□同意放射性同位素轉移到地級以上市使用的備案?！醪煌夥派湫酝凰剞D移到地級以上市使用的備案（理由另附）。經辦人：（公章）年月日使用（移入）地市級環(huán)境保護局備案注銷：經辦人：（公章）年月日移出地市級環(huán)境保護局備案注銷：經辦人：（公章）年月日說明：1.輻射工作單位應當于轉移活動實施前10日內，分別向使用地和移出地市級環(huán)保局備案、并接受使用地環(huán)保局的監(jiān)督管理。2.輻射工作單位應當在活動結束后20日內，