放射性同位素異地使用備案表

1、放射性同位素省內(nèi)轉(zhuǎn)移使用備案表放射性同位素省內(nèi)轉(zhuǎn)移使用備案表申請(qǐng)文號(hào):受理編號(hào):批準(zhǔn)文號(hào):輻射工作單位:（蓋章）輻射安全許可證號(hào)單位詳細(xì)地址郵編法定代表人聯(lián)系電話輻射安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話核素名稱出廠日期出廠活度現(xiàn)有活度放射源編碼放射源標(biāo)號(hào)放射源類別放射源轉(zhuǎn)移使用情況異地作業(yè)內(nèi)容計(jì)劃作業(yè)詳細(xì)地址接收單位計(jì)劃作業(yè)起止時(shí)間自年月日至年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話附件：□1、輻射安全許可證□2、事故應(yīng)急預(yù)案□3、操作規(guī)程□4、儀器清單□5、其它使用（移入）

2、地地級(jí)以上市環(huán)境保護(hù)局備案：□同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案?！醪煌夥派湫酝凰剞D(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案（理由另附）。經(jīng)辦人：（公章）年月日移出地地級(jí)以上市環(huán)境保護(hù)局備案：□同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案。□不同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案（理由另附）。經(jīng)辦人：（公章）年月日使用（移入）地地級(jí)以上市環(huán)境保護(hù)局備案注銷：經(jīng)辦人：（公章）年月日移出地地級(jí)以上市環(huán)境保護(hù)局備案注銷：經(jīng)辦人：（公章）年月日