重癥患者急性肝衰竭2014-2

1、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 李佳,重癥患者急性肝衰竭,約有30%的慢性HBV感染者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性加重， 其中10%的患者會(huì)發(fā)展為肝衰竭 我國(guó)每年約有100萬(wàn)人死于HBV相關(guān)急性肝衰竭,當(dāng)伴有顯著肝細(xì)胞功能不足(INR＞1.5)時(shí)，急 性肝損傷患者應(yīng)當(dāng)住院治療，而發(fā)生肝性腦病 的患者則應(yīng)立即移入ICU。 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)參考值：0.8～1.5之間,《美國(guó)急性肝衰竭重癥監(jiān)護(hù)的推薦意見(jiàn)》2007,重癥醫(yī)學(xué)的臨

2、床基地一個(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙、危及生命 或具有潛在高危因素的患者提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室 ——中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房 建設(shè)與管理指南.2009,重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）,1973年倫敦國(guó)王醫(yī)院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭監(jiān) 護(hù)病房，至2006年已收治了 各種原因所致的急性肝衰竭 (肝性腦病3～4度)2017

3、例患 者生存率從20%提高到近60%,Bernal W, Auzinger G, Sizer E, et al. Intensive care management of acute liver failure[J]. Semin Liver Dis. 2008，28(2): 188-200,ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率,定義： 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合 成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障

4、礙或 失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、 腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 病變的基礎(chǔ)是肝細(xì)胞廣泛壞死導(dǎo)致肝細(xì)胞功能衰竭 2006年中國(guó)《肝衰竭診療

5、指南》,肝衰竭---世界性難題,,,,,討論內(nèi)容,…,肝衰竭的分類,肝衰竭的病因及機(jī)制,AFL監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展,肝衰竭表現(xiàn)及診斷,肝衰竭的分類,既往無(wú)肝病基礎(chǔ)，在 黃疸出現(xiàn)26周內(nèi)發(fā)生 肝性腦病和凝血障礙 的綜合征。 此定義與AASLD一致。,《美國(guó)急性肝衰竭重癥監(jiān)護(hù)推薦意見(jiàn)》 2007,中國(guó)《肝衰竭診治指南》 2006,,,,,討論內(nèi)容,…,肝衰竭的分類,肝衰竭的病因及機(jī)制,AFL監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展,

6、肝衰竭表現(xiàn)及診斷,在15%的成人患者和50％的兒童患者 不能明確具體病因,AHF病因差異很大,,肝炎病毒 全身病毒感染（少見(jiàn)）： 所有皰疹病毒屬感染(水痘帶狀皰疹病毒、人 皰疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒 EHF、細(xì)小病毒B19,AHF病因?qū)W,急性藥物、毒物、酒精中毒缺血缺氧:①各種原因所致休克/嚴(yán)重低心排血導(dǎo)致的缺血 ②充血型心力衰竭

7、 ③Wilson病伴血管內(nèi)溶血 ④急性閉塞性肝靜脈內(nèi)腔炎(Budd-Chiari綜合征) ⑤施行肝動(dòng)脈栓塞和(或)化療,膿毒癥創(chuàng)傷與手術(shù)打擊妊娠后期急性肝衰綜合征:①妊娠期脂肪肝 ②子癇合并急性肝衰竭自身免疫性肝病,發(fā)病機(jī)制可以歸納為原發(fā)性損害（損肝因素對(duì)肝臟 的直接損傷效應(yīng)）與繼發(fā)性損害（細(xì)胞因子與炎癥 介質(zhì)對(duì)肝臟的間接

8、損傷效應(yīng)），最終導(dǎo)致大量肝細(xì) 胞的死亡是主要發(fā)病機(jī)制。 輕度改變通過(guò)Caspase系統(tǒng)引起細(xì)胞凋亡，嚴(yán)重者導(dǎo) 致肝細(xì)胞壞死 。,AHF的發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎 目前認(rèn)為是多因素協(xié)同的結(jié)果，主要包括原發(fā)性損傷及 繼發(fā)性損傷。前者包括宿主特異免疫發(fā)病機(jī)制及病毒本 身的作用；后者是以TNFα增加為主的非特異免疫機(jī)制,主要原因：機(jī)體的免疫應(yīng)答 次要原因：病毒的作用,,,細(xì)胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等體液免疫：但

9、不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞凋亡：內(nèi)毒素：刺激巨噬、單核細(xì)胞 炎性細(xì)胞因子,mDC pDC IFN-α NK/NKT,Th1/Th2失衡 CTL: CD4.CD8T數(shù)量.活性+ Treg 功能改變- PD-1 表達(dá)增加,,,,,,乙肝的免疫應(yīng)答機(jī)制,,藥物性肝損傷 藥物 毒物,｝,,細(xì)胞膜損傷線粒體功能

10、失調(diào) 細(xì)胞內(nèi)離子活動(dòng)失衡,→,,直接或間接,細(xì)胞溶解壞死,膿毒癥：是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，AHI/AHF可發(fā) 生在膿毒癥的任何階段。α-腫瘤壞死 因子占有重要地位。 內(nèi)毒素－Mø－TNF等細(xì)胞因子是繼發(fā)性肝損害的軸心,缺血缺氧 創(chuàng)傷與手術(shù)打擊,肝臟缺血缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙鈉-鉀泵功能不能維持,肝細(xì)胞不完整及功能受損缺血再灌注損傷時(shí)

11、產(chǎn)生大量氧自由基也可引起肝損害,補(bǔ)體激活、炎癥介質(zhì)釋放、毒素吸收及創(chuàng)傷失血性休克和缺血再灌注損傷等，導(dǎo)致全身多臟器功能損害,急性妊娠脂肪肝,妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關(guān)系，使脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積導(dǎo)致AFL,,,,,討論內(nèi)容,肝衰竭的分類,肝衰竭的病因及機(jī)制,AFL監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展,肝衰竭表現(xiàn)及診斷,出血、黃疸,表 現(xiàn),乏力、嚴(yán)重消化道癥狀,肝性腦病 一期(前驅(qū)期):性格行為異常,撲擊樣震顫(+),腦電圖正常 二

12、期(昏迷前期):意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主,有 撲擊震顫及神經(jīng)體征,腦電圖異常 三期(昏睡期):昏睡狀態(tài)，但可喚醒，可引出撲擊樣震顫 腦電圖異常 四期(昏迷期):神志完全喪失，不能喚醒。,肝腎綜合征（HRS）在失代償肝硬化或急性肝衰竭時(shí)發(fā)生的以嚴(yán)重腎臟血管收縮為特征的一種不同類型的急性或亞急性腎衰竭 1型：肝硬化+快速進(jìn)展性急性腎衰竭 2型

13、：肝硬化+亞急性腎衰竭 3型：1/2型HRS+慢性腎病/急性腎損傷 4型：急性肝衰竭+HRS,急性肝病伴進(jìn)展性肝衰竭血清肌酐>1.5 mg/dL（133 µmol/L），反映GFR下降無(wú)休克.感染.腎毒性藥的使用;無(wú)經(jīng)胃腸或腎的液體喪失利尿劑撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d） 擴(kuò)容后，腎功能Cr未見(jiàn)持續(xù)改善尿蛋白﹤500mg/d

14、L和無(wú)器質(zhì)性腎病或梗阻性尿路疾病,HRS診斷的五項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn),,繼發(fā)感染其他：電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 肺損傷與低氧血癥 低血糖 心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常 腦水腫 MODS,凝血酶原活動(dòng)度（PTA）:＜40%是ALF的重要依據(jù)，也是 判斷ALF預(yù)后的最敏感的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)血氨：ALF時(shí)清除氨的能力減弱或喪失,可導(dǎo)致血氨升高血清白蛋白：反映肝臟合成功能膽堿酯酶(C

15、hE)：可反映肝臟合成功能,對(duì)了解病情輕重 和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值,實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿膽固醇：肝損嚴(yán)重時(shí)合成 ,故膽固醇愈低,預(yù)后愈差膽紅素：血清總膽紅素每天上升常＞17.1mol/L或大于正 常值10倍，可出現(xiàn)ALT升高后快速下降膽紅素不 斷升高的膽—酶分離現(xiàn)象,提示肝細(xì)胞大量壞死B超、CT:了解肝結(jié)構(gòu)肝血流量監(jiān)測(cè)：直接監(jiān)測(cè)肝血流量了解灌注,,乏力、

16、嚴(yán)重消化道癥狀,,短期黃疸進(jìn)行性加深,,凝血障礙明顯出血INR≥1.5PTA≤40%,,AST＞2倍正常值,,,,,肝臟進(jìn)行性縮小,,病程2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上HE并有以 下表現(xiàn).排除其他原因.可診斷AHF,,診 斷,如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)HE者，則可診斷為AHI,,感染自發(fā)性腹膜炎,肝性腦病,肝腎綜合征,出血,水、電解質(zhì)、酸堿失衡,,,,,,,,,,,,Liver Failure,血流動(dòng)力學(xué)障礙,急

17、性肺損傷,腦水腫,膿毒癥,DIC,肝功能衰竭的并發(fā)癥,,,,,討論內(nèi)容,肝衰竭的分類,肝衰竭的病因及機(jī)制,AFL監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展,肝衰竭表現(xiàn)及診斷,,,,,,,,,一,二,三,四,內(nèi)科綜合支持治療,生物人工肝支持治療,肝細(xì)胞肝干細(xì)胞移植,異體肝臟移植,肝衰竭監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展,1973年倫敦國(guó)王醫(yī)院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭監(jiān) 護(hù)病房，至2006年已收治了 各種原因所致的急性肝衰竭 (肝性腦病3～4度)2017例患 者生存率

18、從20%提高到近60%,Bernal W, Auzinger G, Sizer E, et al. Intensive care management of acute liver failure[J]. Semin Liver Dis. 2008，28(2): 188-200,ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率,,,,,,,,,,,,,,一般治療,,,內(nèi)科治療,,（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān) （2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)

19、 （3）改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑,肝衰竭內(nèi)科綜合治療：一般治療,,肝功能衰竭的監(jiān)測(cè) 意識(shí)障礙監(jiān)測(cè) 基本生命指標(biāo)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè) 肝功能監(jiān)測(cè) 凝血功能監(jiān)測(cè) 腦電圖監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì) 推薦每日1-2次監(jiān)測(cè)血清 電解質(zhì)濃度并及時(shí)調(diào)整， 特別要避免低鈉血癥(加 重腦水腫)可補(bǔ)高滲鹽水,,,優(yōu)化的血糖控制有利于危重者的恢復(fù)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（間隔1-2小時(shí)）若有低血糖，給予靜點(diǎn)葡萄糖(1.

20、5-2.0g/kg.d)胰島素控制血糖在＜150mg/dl水平,并避免低血糖,消除誘因的護(hù)理避免快速利尿，記24小時(shí)出入量禁用肥皂水灌腸慎用庫(kù)存血、禁用嗎啡、哌替定等出現(xiàn)肝性腦病先兆，嚴(yán)禁蛋白攝入,,,,,,,,,,,,,,一般治療,,,內(nèi)科治療,,,營(yíng) 養(yǎng),,,營(yíng) 養(yǎng),,營(yíng) 養(yǎng),,營(yíng) 養(yǎng),營(yíng) 養(yǎng)應(yīng)給予高熱卡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)多水分加重腦水腫有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，給予腸外營(yíng)養(yǎng)(35-40千卡/kg.d)每日約40g

21、蛋白質(zhì)(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的沒(méi)有足夠資料來(lái)推薦使用支鏈氨基酸維生素缺乏是ALF的重要部分,,,,,,,,,,,,,,,,一般治療,基礎(chǔ)病因藥物治療,,,內(nèi)科治療,,,營(yíng) 養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,,,一般治療,基礎(chǔ)病因藥物治療,,,內(nèi)科治療,,,,,并發(fā)癥治療,營(yíng) 養(yǎng),,肝性腦病,,肝腎綜合征,,感染預(yù)防監(jiān)測(cè),,,糾正出血傾向,,,并發(fā)癥治療,肝性腦病的預(yù)防： 去除誘因 如嚴(yán)重

22、感染、出血及電解質(zhì)紊亂等,限蛋白 乳果糖 目前沒(méi)有足夠證據(jù)推薦ALF患者使用 非吸收性口服抗生素 血氨增高與腦水腫的發(fā)生高度相 關(guān)，故腸道清潔是必要的。不推薦腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的新霉素ALF患者均應(yīng)行顱腦CT檢查： III/IV度肝性腦病、放置顱壓傳感器之前，應(yīng)排除腦出 血等。但從ICU移至CT室存在風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)癥治療—肝性腦病,腦水腫治療： 保持安靜環(huán)境，盡量減少胸部物理療法或氣管內(nèi)吸痰;

23、 躁動(dòng)時(shí)用低劑量短時(shí)效安定類藥鎮(zhèn)靜或小劑量哌替啶; 床頭抬高30度，保持平均動(dòng)脈壓以免減少腦灌注壓。,體溫保持適中（36.5-37.5℃），應(yīng)積極進(jìn)行物理降溫寒戰(zhàn)也可增加顱壓,無(wú)資料支持給予預(yù)防性低體溫療法不推薦給予皮質(zhì)類固醇治腦水腫可以用MARS進(jìn)行治療,肝性腦病患者在用MARS進(jìn)行治療,顱內(nèi)高壓的處理：推薦的一線治療是甘露醇，可降低ICP水平并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小時(shí)靜脈注射；每6小時(shí)測(cè)一次血漿滲透壓

24、，應(yīng)＜310mOsm/L，ARF和少尿時(shí)為能重復(fù)使用甘露醇,可用血濾脫水(最多500 ml),甘露醇無(wú)效的顱內(nèi)高壓可按如下順序進(jìn)行： 高張鹽水靜推：有預(yù)防顱內(nèi)高壓作用，持續(xù)泵入高張 鹽水(30%，5-20ml/h)直至血清鈉達(dá)到145-155mmol/L 吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降 低顱壓、增加腦灌注壓，作為挽救療法。,III/IV度肝性腦病應(yīng)給予足夠的鎮(zhèn)痛和誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜： 丙泊酚恢復(fù)清醒的

25、時(shí)間短于苯二氮卓類藥物，且 可減少腦部血流并降低顱壓。如連用，劑量應(yīng) 當(dāng)限制在80μg/kg.min（5mg/kg.h） 可用芬太尼等來(lái)治療疼痛,肝性腦病,,肝腎綜合征,,感染預(yù)防監(jiān)測(cè),,,糾正出血傾向,,,并發(fā)癥治療,HRS預(yù)防 — 防治促發(fā)因素 （腎功能不全在AHF中發(fā)生率約為50%～80%） 敗血癥 出血 休克

26、 嚴(yán)重急性酒精肝炎 腎毒性藥物 4型HRS的預(yù)防尚未見(jiàn)有效措施,并發(fā)癥治療—肝腎綜合征,4型應(yīng)在ICU監(jiān)控 疑HRS時(shí)應(yīng)停用利尿劑、腎毒性藥物及血管擴(kuò)張藥評(píng)估循環(huán)血容量 測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓容量負(fù)荷試驗(yàn) 輸1-1.5L晶膠液,試輸白蛋白擴(kuò)容排除腎前性氮質(zhì)血癥持續(xù)性腎替代(CRRT)治療 連續(xù)血液濾過(guò)優(yōu)于間斷濾過(guò),因后者可致血

27、 液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并可引 起低大腦灌注壓和顱高壓及時(shí)肝移植評(píng)估：HRS最確切的治療是肝移植,HRS一般治療,,腎替代治療不改善HRS的預(yù)后有利于HRS并發(fā)癥的處理高鉀酸中毒無(wú)尿等肝移植的過(guò)渡對(duì)終末期肝衰患者HRS的作用不確定,肝性腦病,,肝腎綜合征,,感染預(yù)防監(jiān)測(cè),,,糾正出血傾向,,,并發(fā)癥治療,感染是ALF主要死因之一，臨床表現(xiàn)隱匿。急性肝衰 竭感染發(fā)生率為30%～50% 最

28、常見(jiàn)的細(xì)菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常分離出的細(xì)菌是革蘭陰性腸桿菌；球菌為金葡真菌感染（特別是念珠菌屬）靜脈導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥 沒(méi)有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗生素,并發(fā)癥治療—感染的預(yù)防與監(jiān)測(cè),在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%　　 其中：口腔真菌感染占80%　　　　　 20%合并肺部真菌感染,口腔感染以念珠菌屬最為常見(jiàn)占82%,培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；肝性腦病惡化或II/

29、III度肝性腦病；頑固性低血壓；存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（體溫＞38℃或＜36℃,白 細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12,000或＜4,000/mm3，脈搏＞90次/分）等待肝移植者以經(jīng)驗(yàn)性抗生素（抗菌和抗真菌藥物）,感染或膿毒癥概率較高可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,首選覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素（如三代 頭孢）。抗感染的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白有助于預(yù)防肝腎綜 合征和提高存活率。可能為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥和/或耐甲氧西林葡萄球

30、菌感染的患者，特別推薦使用萬(wàn)古霉素；應(yīng)用抗菌素后未取得快速顯效應(yīng)加用抗真菌藥物。不推薦使用氨基糖甙類抗生素,經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療,早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療根據(jù)微生物流行病學(xué)資料采用覆蓋可能致病菌的廣譜抗生素抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力48-72 h 后目標(biāo)性治療根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效選擇窄譜抗生素,療程一般 7-10 d阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),重癥感染的降階梯療法,肝性腦病,,肝腎綜合征,

31、,感染預(yù)防監(jiān)測(cè),,,糾正出血傾向,,,并發(fā)癥治療,推薦給予所有ALF患者維生素K10mg靜脈給藥。不推薦預(yù)防性給予血漿來(lái)改善凝血機(jī)制。對(duì)高纖溶狀態(tài)的患者可給予抗纖溶藥物如氨基己酸H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可降低ALF患者上消 化道出血的發(fā)生率。,并發(fā)癥治療—糾正出血傾向,在具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷性操作之前，若新鮮冰凍血 漿不能糾正凝血酶原時(shí)間至適當(dāng)水平，可給予重組因 子VIIa（rFVIIa）,PTA <1

32、7%,才發(fā)生自發(fā)性出血應(yīng)在有創(chuàng)操作前給予rFVIIa40μg/kg,并在30-60min 內(nèi)完成操作。 FIB﹤80 mg/dl, 給予冷沉淀 因妊娠、布-卡綜合征導(dǎo)致ALF的患者以及懷疑惡性腫 瘤肝轉(zhuǎn)移的患者不應(yīng)給予rFVIIa。,,,,,,,,,,,,,,,,一般治療,基礎(chǔ)病因藥物治療,,,內(nèi)科治療,,,,,,,并發(fā)癥治療,營(yíng) 養(yǎng),合并MODS的治療,,ALF患者應(yīng)統(tǒng)一收入ICU集中管理先進(jìn)監(jiān)護(hù)治療設(shè)備訓(xùn)練

33、有素的醫(yī)護(hù)人員提供最大程度的生命支持提高危重癥病人的搶救成功率ICU生命監(jiān)測(cè)支持呼吸支持, 循環(huán)支持, 血液凈化心肺腦復(fù)蘇, 感染控制, 營(yíng)養(yǎng)支持,內(nèi)科治療--合并MODS的治療,快速即時(shí)檢測(cè) POCT,床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)和檢測(cè),呼吸支持,循環(huán)支持,復(fù)蘇設(shè)備,,,,,,,,,,,,,,,,一般治療,基礎(chǔ)病因藥物治療,,,內(nèi)科治療,,,,,,,,,并發(fā)癥治療,營(yíng) 養(yǎng),合并MODS的治療,控制壞死促進(jìn)再生,,(1)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子

34、 (2)胰高血糖素+胰島素 (4)前列腺素E1：改善肝臟血流促進(jìn)肝細(xì)胞再生,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,能阻止肝細(xì)胞凋亡能迅速抑制過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)所致——原發(fā)性肝損傷具有強(qiáng)大的抗炎癥作用具有中和內(nèi)毒素的作用及抑制內(nèi)毒素所誘導(dǎo)的炎癥 介質(zhì)產(chǎn)生與釋放——繼發(fā)性肝損傷具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用具有促進(jìn)黃疸排泄的功能,阻止肝細(xì)胞壞死—激素治療,激素的適應(yīng)證？ 自身免疫性肝炎 急性酒精中毒尚有

35、爭(zhēng)議者 重型乙型肝炎,“3L”原則早期： Not too late足量: Not too low短程: Not too long,常規(guī)使用方法—早期!,選擇抗炎作用強(qiáng),水鹽代謝影響小,對(duì)糖代謝影響小的中效制劑，口服潑尼松或靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍,幾點(diǎn)體會(huì):療效判斷：需加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)如生化檢查最好1-2天查一次有效：臨床癥狀改善TBil下降或持平有效時(shí)：應(yīng)待TBil下降25%時(shí)減量，無(wú)效時(shí)果斷撤藥加強(qiáng)支持治療，預(yù)防感染

36、、出血、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染并果斷處理,,,,,,,,,一,二,三,四,內(nèi)科綜合支持治療,生物人工肝支持治療,肝細(xì)胞肝干細(xì)胞移植,異體肝臟移植,肝衰竭監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展,人工肝：指具有正常肝臟功能的人工器官裝置 目前除肝移植外尚無(wú)替代肝臟功能的有效手段,人 工 肝,人工肝技術(shù)依據(jù)其是否使用細(xì)胞材料分為 非生物型人工肝

37、 生物型人工肝 組合生物型人工肝,,人工肝分型,人工肝治療原理： 借助體外循環(huán)裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充蛋白 質(zhì)和凝血因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 暫時(shí)替代 肝臟功能 肝細(xì)胞再生，肝功能恢復(fù)或過(guò)渡 到肝移植。對(duì)肝衰竭病人只能起輔助支持治療作用,,,各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜;未

38、達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療,但并發(fā)癥多見(jiàn),應(yīng)慎重；晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者可用。,人工肝治療適應(yīng)癥,嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者;對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿 肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者;循環(huán)功能衰竭者;心腦梗塞非穩(wěn)定期者;妊娠晚期;,人工肝治療相對(duì)禁忌證,單純血漿置換PE、血液灌流HP、血漿

39、膽紅素吸附PBA、 血液濾過(guò)HF、血液透析HD、白蛋白透析AD、血漿濾過(guò) 透析PDF和持續(xù)性血液凈化療法CBP等。 伴有腦水腫或腎衰竭時(shí)，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF； 伴有高膽紅素血癥時(shí),可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì) 紊亂時(shí)，可選用HD或AD。,,單純血漿置換原理：將患者血液引入血漿分離器，分離出來(lái)的血漿全部丟棄，補(bǔ)充同等量的新鮮冰凍血漿、白蛋白液及平衡液等以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。,單純血漿置換療法

40、PE,,,,,,,,,一,二,三,四,內(nèi)科綜合支持治療,生物人工肝支持治療,肝細(xì)胞肝干細(xì)胞移植,異體肝臟移植,肝衰竭監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展,肝細(xì)胞移植AHF還處于試驗(yàn)階段 干細(xì)胞移植治療AHF研究仍處在動(dòng)物試驗(yàn)階段 自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療肝硬化,干細(xì)胞移植,,,,,,,,,一,二,三,四,內(nèi)科綜合支持治療,生物人工肝支持治療,肝細(xì)胞肝干細(xì)胞移植,異體肝臟移植,肝衰竭監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展,肝移植：晚期肝衰竭可行肝移植