2016年最新醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

1、20162016年最新醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定年最新醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定_國衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)3131號時間:20161216分享我要評論【導(dǎo)讀】隨著經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理面臨著新的挑戰(zhàn)，為加強管理，保證病歷資料真實、完整并滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，衛(wèi)計委對《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行最新修訂。醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定簡介醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定簡介一、修訂背景一、修訂背景2016年，隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的

2、深化，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對02年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。二、修訂原則二、修訂原則2016年現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定主要對2002版的內(nèi)容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定

3、中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。第二章第二章病歷的建立病歷的建立第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中

4、醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料

5、、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

6、第三章第三章病歷的保管病歷的保管第十條門(急)診病歷原則上由患者負責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，