如何才能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫質(zhì)量

1、如何才能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫質(zhì)量？如何才能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫質(zhì)量？蕪湖市第一人民醫(yī)院羅和平病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實(shí)驗室檢查、器械檢查、診斷、鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進(jìn)行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖形、影像、切片等資料的總和。下面就如何提高所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫質(zhì)量（這里主要指住院病歷書寫質(zhì)量），談?wù)剛€人看法，僅供參考。一、要以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度編寫本

2、院的病歷書寫規(guī)范在抓本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫質(zhì)量之前，應(yīng)要統(tǒng)一制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫規(guī)范（下簡稱“規(guī)范”）。在制定“規(guī)范”時，應(yīng)以衛(wèi)生部和本省的“規(guī)范”為準(zhǔn)則，兼顧部頒或廳頒的其他有關(guān)的規(guī)定（如血制品管理規(guī)定、抗菌藥物使用管理規(guī)定、藥品管理規(guī)定及醫(yī)療核心制度等），本著從嚴(yán)不求松的原則，充分汲取各自的精華，來完善、細(xì)化符合自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的“規(guī)范”或標(biāo)準(zhǔn)。如我院制定本院的“規(guī)范”時，就以2004年（修訂版）安徽省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)

3、范》和2010年2月衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》為依據(jù)。當(dāng)然，對于上述兩個“規(guī)范”仍沒有講明的地方，我們采取的辦法是結(jié)合臨床實(shí)際，參考上級部門來檢查時的專家意見，質(zhì)控科先拿一個標(biāo)準(zhǔn)，再在科主任會上討論通過。如部頒“規(guī)范”對急會診的要求是10分鐘內(nèi)到，而廳頒“規(guī)范”還是要求15分鐘內(nèi)到，那么我院就執(zhí)行部頒“規(guī)范”要求。又如部、廳頒的“規(guī)范”里，對入院記錄中要不要寫“修正診斷或補(bǔ)充診斷”一項，均沒有說清楚或明白，那么質(zhì)控科就通過上面辦法

4、，并作出規(guī)定，在入院記錄中無需書寫“修正診斷或補(bǔ)充診斷”。如在診療過程中，出現(xiàn)新的診斷，則要求在病程錄中作詳細(xì)記錄，同時要求在出院記錄和首頁中注明。通過上述方法，經(jīng)過幾年的實(shí)踐，本人認(rèn)為對我院近幾年病歷書寫質(zhì)量的提高，起著重要的作用。同時，本人認(rèn)為上述辦法對于職能部門在制定其他方面的標(biāo)準(zhǔn)時，也有很好的借鑒作用。二、提高病歷質(zhì)量，重在落實(shí)制度任何一項制度或標(biāo)準(zhǔn)制定以后，重點(diǎn)就是落實(shí)，病歷書寫規(guī)范也不例外。對于抓病歷書寫質(zhì)量的提高，一般可分

5、兩個階段：初期，要先從形式上側(cè)重，兼顧內(nèi)容上來抓；等大家在形式上都統(tǒng)一了以后或養(yǎng)成習(xí)慣之后（這大概需要1～2年時間），再從內(nèi)容上為重點(diǎn)，兼顧形式來抓。故一定要根據(jù)本院當(dāng)前的實(shí)際情況來抓，以便達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。因為患者病情錯綜復(fù)雜、千變?nèi)f化，在抓病歷質(zhì)量時，要在保證所有病歷質(zhì)量提高的基礎(chǔ)上，職能部門在日常工作時應(yīng)有所側(cè)重。通過幾年的實(shí)踐摸索，本人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾類特殊病例的病歷檢查工作，即危重病例、疑難病例、會診病例、輸血病例、

6、死亡病例、重大（新開展、致殘）手術(shù)病例、特殊診療病例及臨床科室開展新技術(shù)項目的病例。也因為這些病例容易引發(fā)醫(yī)療糾紛、出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患或事故。病歷書寫質(zhì)量的提高光靠職能部門來抓，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須配套嚴(yán)格的實(shí)施細(xì)則或獎懲措施，同時明確臨床科主任是第一責(zé)任人，才能抓好這項工作。當(dāng)然，院部領(lǐng)導(dǎo)的支持也是至關(guān)重要的。如我院依據(jù)本院制定的“規(guī)范”，根據(jù)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的側(cè)重點(diǎn)不同（前者側(cè)重書寫病歷的及時性，后者側(cè)重病歷書寫的完整性），分別制定了

7、運(yùn)行病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則和歸檔病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，收到了明顯的效果。具體的作法是：運(yùn)行病歷扣分由書寫病歷者承擔(dān)60%、治療組長承擔(dān)35%、科主任承擔(dān)5%；而歸檔病歷扣分與書寫病歷者無關(guān)，由科主任承擔(dān)60%、治療組長承擔(dān)40%。另外，在同一次檢查中發(fā)現(xiàn)同一個科室有兩份以上“丙級”病歷，對科主任及科室進(jìn)行全院通報批評，相關(guān)責(zé)任人待崗培訓(xùn)，同時取消科主任及相關(guān)責(zé)任人年度評先評優(yōu)的資格?？傊?，病歷書寫質(zhì)量的提高并非一日之功，要求全