創(chuàng)傷營養(yǎng)-楊華剛

1、,,營養(yǎng)支持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　楊華剛　　　　　　　　云南省創(chuàng)傷中心 　　　　 云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)知識創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持市例,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,BMJ 1994，308：945-948,住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,現(xiàn)代創(chuàng)傷特點,云南省創(chuàng)傷中心

2、,生理功能耗竭，難處理，易漏診。創(chuàng)傷患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良,傷 情 復(fù) 雜，傷情重，范圍廣。,2024/3/24,營養(yǎng)不良的后果,重要生命器官功能受損肌肉肺心臟大腦胃腸道免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營養(yǎng)支持已成為創(chuàng)傷治療中的重要一環(huán),作用與目標調(diào)整病人的代謝改變及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,改善營養(yǎng)狀態(tài)與免疫機能。降低并發(fā)癥的發(fā)生縮

3、短住院時間最終改善預(yù)后,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點營養(yǎng)支持的作用營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)知識創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,重癥創(chuàng)傷代謝特點,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,機體代謝變化,創(chuàng)傷 　　　　　　 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng) 胰島素分泌

4、 腎上腺素、去甲腎上腺素、 胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì) 激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗 利尿激素分泌,

5、,,,,,,,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,蛋白質(zhì)的代謝變化,蛋白質(zhì)喪失增加 蛋白質(zhì)分解加速而合成減少喪失機體蛋白質(zhì)，骨骼肌萎縮和負氮平衡全身嚴重感染病人在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織（無脂組織群lean body mass, LBM）的丟失速度從每天0.5%到1.0%,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,應(yīng)激時機體的脂肪代謝變化,脂肪動員加速，氧化增加，血中極低密度脂蛋白、甘

6、油三酯及游離脂肪酸濃度增加分解激素水平升高可使創(chuàng)傷后脂肪分解增加，合成減少,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,應(yīng)激時機體的糖代謝紊亂,兒茶酚胺、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素的升高 肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加 機體對糖的需要增加 免疫系統(tǒng)、各種炎性細胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等都依賴葡萄糖直接供能,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,嚴重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體 （GLUT4）的作用受到抑制，胰島素

7、抵抗和糖異生增強、高血糖是應(yīng)激糖代謝紊亂的特點葡萄糖過度補充（overfeeding），可增加CO2的產(chǎn)生、呼吸肌做功增加、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等,營養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點營養(yǎng)支持的作用及基礎(chǔ)知識創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持市例,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營養(yǎng)支持的作用,支持病人度過兇險、漫長的病程維持細胞代謝，維護器官功能腸內(nèi)營養(yǎng)改善腸粘膜屏障功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力減少凈蛋白的分解

8、及增加合成，防治并發(fā)癥改善預(yù)后,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營養(yǎng)支持開始的時間,在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后便應(yīng)進行營養(yǎng)支持在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)各組織處于分解消耗狀態(tài)，非外源性營養(yǎng)所能糾正提供過多的能量，反會引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應(yīng)激早期（1～3天）尤其容易發(fā)生,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,注意：　暫緩營養(yǎng)支持：　　　復(fù)蘇早期、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重代酸、嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖,20

9、24/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,危重病人能量補充原則,應(yīng)激早期“允許性”低熱卡喂養(yǎng)：　　能量20～25 kcal/kg/day，避免高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等并發(fā)癥病情穩(wěn)定后能量補充增加到30～35 kcal/kg?day　　在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）。注意危重患者器官功能、代謝狀態(tài)及其對底物的代謝、利用能力。　　　如肝腎功能受損，營養(yǎng)底物代謝、排泄受限，超

10、量營養(yǎng)將加重代謝紊亂與臟器功能損害肥胖的重癥病人：按其理想體重計算所需能量,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,過高的能量供給（Overfeeding）將導(dǎo)致危重病人感染性并發(fā)癥以及死亡率的增加，近年來強調(diào)危重病人降低能量的供給量，尤其TPN時。低熱卡營養(yǎng)支持有助于減輕機體代謝負擔，減少代謝并發(fā)癥，減少蛋白質(zhì)分解，改善負氮平衡以及早補充所需的營養(yǎng)物質(zhì)。脂肪乳適宜量為1-1.5g/kg,最大量≤2g/kg應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)

11、優(yōu)于單用葡萄糖,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,雙能源系統(tǒng)與單用葡萄糖比較,應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖,,營養(yǎng)支持指征,目前認為:營養(yǎng)狀況良好病人可耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷,10天內(nèi)無營養(yǎng)支持不會產(chǎn)生副作用嚴重營養(yǎng)不良患者;中等程度營養(yǎng)不良而需接受重大手術(shù)患者;手術(shù)后需一周以上禁食者;手術(shù)前營養(yǎng)支持者;嚴重營養(yǎng)不良而手術(shù)

12、前未進行營養(yǎng)支持者;術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者嚴重創(chuàng)傷、大量失血者,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,人體測量　體重指數(shù)(body mass index,BMI)　　BMI=體重(kg)／身高2（m2）　BMI (kg／（m2） 營養(yǎng)狀態(tài) 　 〈 18 營養(yǎng)不良　 18-20 潛在營養(yǎng)不良　 20-25

13、 正?！?25-30 超重　 〉30 肥胖,理想體重（kg）男性 【身高（cm）-80】 ×0.7女性 【身高（cm）-70】×0.6 ±10％ 正常〉or 〈30 ％ 異常,肱三頭肌皮膚折褶厚度（triceps skin fold thickness,

14、TSF）脂肪儲存指標：肩胛骨喙突和尺骨鷹嘴突中點處正常男性8.3mm,女性15.3mm 〉90﹪ 正常 80-90 ﹪ 輕度 60-80 ﹪ 中度 〈 60﹪ 重度,肌酐／身高指數(shù)（creatinin Eheight index,CHI）24h尿肌酐大致與體內(nèi)無脂組織（lean body ma

15、ss,LBM）含量成正比,CHI= 24h尿肌酐／身高相應(yīng)理想肌酐值× 100﹪ 　　　〉90﹪ 　正常 　　80-90 ﹪ LBM輕度缺乏　 　60-80 ﹪ LBM中度缺乏 　　　　　　〈 60﹪ LBM重度缺乏,實驗室檢查　　　　　　　蛋

16、白　蛋白質(zhì) 　正常 　　 輕營養(yǎng)不良 　　中度 　　重度白蛋白（g／L）　　　35-50 　　　　28-35 　　 21-27　　　〈 21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g／L） 　2-4　　　　 1.5-2　　 1-1.5　　　 〈 1前白蛋白（mg／L）100-400 　　　　 50-100 　　50-100 　　〈 50氮平衡=24h

17、總?cè)氲俊偝龅俊灸虻?（3-4）】,血清蛋白：正常值35.55g/L評價標準：（1）20×108/L輕度免疫功能低下 （20-12）×108/L 中度免疫功能低下 8-12×108/L重度免疫功能低下 <8×108/L,NRS (營養(yǎng)不良風險篩查）2002 方法是目前唯一的與疾病結(jié)局相結(jié)合的工具,營養(yǎng)不良危險篩選評價,營養(yǎng)不良風險篩選評價,總分大于等于3

18、分，需進行營養(yǎng)支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,營養(yǎng)支持的途徑,（一）腸外營養(yǎng) ( Parenteral Nutrition,PN ）（二）腸內(nèi)營養(yǎng) （Enteral Nutrition, EN）,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營養(yǎng)VS腸外營養(yǎng),PN：高血糖癥，電解質(zhì)紊亂，通過導(dǎo)管感染，長期禁食，胃腸道屏障功能下降，細菌移位EN：維持腸道的機械、生物、免疫屏障；防止細菌及內(nèi)毒素的移位

19、；改善全身營養(yǎng)狀況；增強局部及全身免疫；減少感染性并發(fā)癥,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營養(yǎng)實施的難點,腸道運動功能的限制 腸道消化功能的限制 腸道吸收功能的限制,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,“當腸道有功能，且能安全使用時，使用它”

20、“When the gut works, and can be used safely, use it” 功能 有蠕動 通暢 能吸收 無水腫 安全 不嘔吐 不腹痛 不腹脹 不腹瀉,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,全營養(yǎng)概念Concept of Total Nutrition,腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng) 兩途徑互補相輔相成,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸

21、道——正常的生理性途徑 腸外——人為的治療性途徑,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征　無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥、只要胃腸道尚存一點功能，均應(yīng)給腸內(nèi)營養(yǎng)　優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等）使早期腸內(nèi)營養(yǎng)成為可行　重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥　　腸梗阻、腸道缺血　　嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥　　嚴重腹脹

22、、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，　　　　建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置　　鼻胃管　　鼻空腸置管　　經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG　　經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)　　經(jīng)腸瘺口,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性措施：　　胃潴留>200ml、嘔吐者--促胃腸動力藥　　營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃　　動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增　　加溫器有助于病人腸內(nèi)

23、營養(yǎng)的耐受,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到30－45度。：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸外營養(yǎng)支持（PN）,應(yīng)用指征　　胃腸道功能障礙的重癥病人　　胃腸道禁止使用的重癥病人　　存在有尚未控制的腹部情況　　胃腸道僅能部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重　癥病人，采用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)（Partial parenteral n

24、utrition, PPN）結(jié)合的營養(yǎng)支持方式,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸外營養(yǎng)禁忌癥　早期復(fù)蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿紊亂　嚴重肝功能衰竭，肝性腦病　急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥　嚴重高血糖尚未控制,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸外營養(yǎng)素應(yīng)用原則,.代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成創(chuàng)傷時應(yīng)給予能量和蛋白質(zhì)的基本維持量，即基礎(chǔ)代謝量.總熱卡比例： -

25、蛋白質(zhì)：15-25% - 碳水化合物：40%-60% - 脂肪：20-40%.每日氮的攝入量為0.15～0.2g//(kg·d),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,每日提供的NPC為20~25kcal/（kg·d）（應(yīng)激早期，創(chuàng)傷后一周內(nèi)，都處于應(yīng)激狀態(tài)）； 　　　 熱量與氮的比率（NPC: N）為 　　　　100～150kcal：1 g病情穩(wěn)定后能量補充增加到30～35 kcal/kg

26、?day碳水化合物 葡萄糖每天需要量>100g，輸入速度﹤0.5g／kg.h 乳果糖、山梨醇、木糖醇等代謝過程不需要胰島素參予，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,葡萄糖：脂肪=60:40or50:50葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。氨基酸/蛋白質(zhì) 必需氨基酸（

27、EAA）及非必需氨基酸（NEAA）的比例為1: 1～1: 3 脂肪乳劑 提供必需脂肪酸、脂溶性維生素，,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,微營養(yǎng)素的補充 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。重癥病人血清抗氧化劑含量降低添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)水、電解質(zhì)的補充每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,美國CDC推薦指南

28、 含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,正常人每日所需：,如何為病人計算腸外營養(yǎng)處方,（一）能量： 7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg）（二）水： 2000-2500ml（三）營養(yǎng)物質(zhì)：,1．供能物質(zhì)：

29、①碳水化合物： 胃腸吸收后經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化為CO2，水而釋放能量（部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖元）②脂肪（1-2g/kg.日）： 經(jīng)三羧酸循環(huán)釋放能量，8.4kcal/g,,營養(yǎng)物質(zhì)：,2．蛋白質(zhì)： 1g/kg.d. 日需氮量0.2-0.24g/kg.d， 1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。3．微量元素： ①銅 0.3mg ②碘 0.12mg ③鋅 2.

30、9mg ④錳 0.7mg ⑤硒 0.118mg ⑥鐵 1.0mg,4．電解質(zhì)：①鈉 100-126mEq 2-3mEq/kg②鉀 60-80mEq 1-2mEq/kg③鎂 15-25mEq 0-1mEq/kg④鈣 10-20mEq 0.5-1mEq/kg⑤氯 2-3mEq/kg⑥磷 0.5-1mEq/kg,5．維生素：A

31、 25000iu B1 1.5mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15μgK3 10mg 葉酸 2.5mg,腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給,如何為病人計算腸外營養(yǎng)處方,第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即

32、：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為8.5%250ml樂凡命(氨基酸)：10g/3.5g.瓶1g 氮=6.25g氨基酸； 第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱

33、量需減少10%,第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50， 1g葡萄糖約產(chǎn)熱4kcal , 1g 脂肪約產(chǎn)熱 10kal即：脂肪熱卡為： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合為20%250ml脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合為30% 250ml脂肪乳：750

34、/750=1瓶 葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal 折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周靜脈輸注） 折合為50%的GS：750/4/50%=375ml (中心靜脈輸注） 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添

35、加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,Harris-Benedict公式是估算正常情況下機體基礎(chǔ)能量消耗的經(jīng)典公式REE(kcal/d)=66.5+13.8W+5H-6.8A…..男REE(kcal/d)=665+9.6W+1.8H-4.7A…..女W--體重(kg) H--身高(cm) A--年齡(year,腸外營養(yǎng)協(xié)定處方,腸外營養(yǎng)輸注

36、方式：單瓶輸注還是全合一？,國內(nèi)臨床使用腸外營養(yǎng)產(chǎn)品時較普遍使用單瓶輸注單獨輸入氨基酸單獨輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸,,如果給予患者腸外營養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運轉(zhuǎn)，則三大代謝底物都必須 同時 投給。否則將導(dǎo)致營養(yǎng)供給的缺陷,不平衡供給的營養(yǎng)缺陷,單獨輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔,單獨輸注氨基酸，起不

37、到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。,不平衡供給的營養(yǎng)缺陷,單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風險大單獨輸注葡萄糖引起血糖波動，影響醫(yī)生的判斷糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差,脂肪,脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能負擔對血管內(nèi)皮有直接保護作用提供必需脂肪酸,不平衡供給的營養(yǎng)

38、缺陷,單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱血清甘油三酯高于4.4mmol/L，應(yīng)該慎用脂肪乳劑,,,,,,脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng),其氧化在多個步驟受到調(diào)節(jié)當沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨輸注脂肪乳： 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體

39、 酮癥 ?-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強當單瓶輸注脂肪乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進入下游代謝：血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積,,,,,單瓶輸注脂肪乳：代謝變化,用三通接病人靜脈,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,,三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達到充分混合雖然

40、可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥,,單瓶串輸無法達到真正的全合一,Amino Acids,Lipids,Glucose,腸外營養(yǎng)最佳輸注方式—全合一,單瓶輸注系統(tǒng),全合一系統(tǒng),,“全合一”的概念,全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕 各種營養(yǎng)物質(zhì) 科學地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時輸注病人,全合一的優(yōu)點,營養(yǎng)素達到最佳利用代謝性并發(fā)癥污染機

41、會護理工作量,,,,AIO的滲透壓,AIO的滲透壓,等滲溶液: 290mosm/l高滲溶液: 340mosm/l低滲溶液: 240mosm/l當AIO的滲透壓三倍于等滲壓力時( 750~800mosm/l ), 需經(jīng)中央靜脈輸注。,經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO ( 小于等于14天 )AIO的滲透壓小于700～800mosm/l經(jīng)中央靜脈輸注長期使用AIO ( 大于14天 )AIO的滲透壓大于70

42、0～800mosm/l,AIO的滲透壓,,卡文? -劃時代的產(chǎn)品,優(yōu)點,預(yù)灌注標準全合一混合液，滿足80%患者腸外營養(yǎng)需要最大程度簡化了操作：無需配制，數(shù)秒即可混合徹底杜絕污染和劑量誤差室溫可貯存24個月操作人員不需接受專門培訓,理論上基本需要量為：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-200g/week。葡萄糖應(yīng)少于4g/kg/day；推薦最大脂肪輸入速度0.15g fat/kg/hr卡文? 的糖脂比是43/57。脂肪供能3

43、0-60%是公認的最佳范圍?？ㄎ? 的熱氮比是166.7。對于輕中度應(yīng)激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對于氮量的需求更高，可以通過個性化的全合一處方或在卡文的基礎(chǔ)上調(diào)整。輕中度代謝狀態(tài)下氮的需要量為0.1-0.15g/kg/day,高代謝狀態(tài)下氮的需要量為0.2-0.25g/kg/day,卡文的氮量能夠完全滿足40-70公斤體重輕中度代謝狀態(tài)病人的需要。對于高度代謝狀態(tài)下的病人，卡文可以作為補充營養(yǎng)，配合腸內(nèi)營養(yǎng)共同使

44、用。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,,,,卡文的糖脂比,卡文? 的糖脂比是43/57。在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公認的最佳范圍?？ㄎ牡奶侵日迷谧罴逊秶鷥?nèi)。脂肪可以起到降低整體滲透壓、保護血管內(nèi)壁、保證全合一營養(yǎng)液能夠從周圍靜脈輸注的作用。,,,,卡文? 的熱氮比合適嗎？,卡文? 的熱氮比是166.7。對于輕中度應(yīng)激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對于氮量的需求更高，可以通過個性化的全合一處方或在卡

45、文的基礎(chǔ)上調(diào)整。,,,卡文? 中的電解質(zhì)含量能夠滿足營養(yǎng)的需要嗎？,可以滿足輕中度代謝下的營養(yǎng)需要。人體的電解質(zhì)水平根據(jù)不同的年齡、疾病狀態(tài)和用藥情況在相對較大的范圍內(nèi)波動。無論使用哪種藥物，都必須定期監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平，隨時增加或減少電解質(zhì)的加入量。卡文? 相對較低的電解質(zhì)含量使得某種電解質(zhì)水平超出正常范圍的可能性減少，為調(diào)整血漿電解質(zhì)水平留有一定的余地。,,,混合后，卡文? 中的電解質(zhì)、維生素和微量元素的加入順序,加入順序是1、電解

46、質(zhì) 2、微量元素 3、維生素 在電解質(zhì)加入過程中需要加入鈣和磷的時候，應(yīng)先加入磷制劑，然后加入其他電解質(zhì)制劑，混勻后再加入鈣制劑。最后加入微量元素和維生素,供能物質(zhì),葡萄糖 首選 優(yōu)點：能被所有組織細胞直接利用,有助于蛋白合成,價格便宜。 缺點：1g葡萄糖產(chǎn)熱4kcal．以葡萄糖供能時需配制高濃度溶液經(jīng)中心靜脈輸入，需加用外源性胰島素，易發(fā)生高滲透壓并發(fā)癥。故對有器官功能障礙的病人一般認為葡萄糖的輸注不應(yīng)超過4～

47、5mg/kg·min，成人每日葡萄糖供給量應(yīng)少于350～400克。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,脂肪乳劑 提供必需脂肪酸、脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構(gòu)成。臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑： 含12～18個碳原子的長鏈甘油三酯（LCT） 含8～10個碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,LCT,優(yōu)點： 含必需脂肪酸。不足： 需要肉毒堿的參與才能進入線粒體內(nèi)氧化供能。 創(chuàng)

48、傷、感染等高代謝狀態(tài)時，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,MCT,優(yōu)點：水解氧化快而徹底較少沉積在肝臟和脂肪組織中進入線粒體不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運易被上皮細胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解對免疫系統(tǒng)影響小改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成不足：不含必需脂肪酸,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,MCT/LCT,組成： 常按相同重

49、量比（1:1）物理混合使用優(yōu)點： 兼有MCT/LCT優(yōu)點 氧化供能較LCT快 注意事項： 因兩種成分的代謝有相互干擾的作用，應(yīng)用時應(yīng)減慢輸注速度，以避免MCT優(yōu)先氧化阻礙LCT的利用，增加機體的代謝負擔,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,氨基酸的分類必需氨基酸(EAA):賴氨酸,色氨酸,苯丙氨酸,蛋氨酸, 蘇氨酸,亮氨酸,異亮氨酸,纈氨酸半必需氨基酸:精氨酸,組氨酸

50、非必需氨基酸(NEAA),氨基酸、,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,就體內(nèi)代謝而言，所有氨基酸都是必需的。 非必需氨基酸對機體的重要性并不亞于必需氨基酸此外，某些非必需氨基酸具有特殊的生理功能— 條件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸等,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,氨基酸的合理供給,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例應(yīng)適當氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要溶液中必需含

51、有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認模式（雞蛋白模式、人乳模式）。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機體才能獲得最好的氮平衡最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值 世界公認的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,谷氨酰胺谷氨

52、酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,創(chuàng)傷、感染應(yīng)激時血漿Gln降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素(tissue specific nutrient)腸外途徑谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d (0.

53、3～0.58g/kg.d)早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,精氨酸精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成藥理劑量的精氨酸能有效的促

54、進細胞免疫功能，通過增強巨噬細胞吞噬能力，增強NK細胞的活性等，使機體對感染的抵抗能力提高,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用創(chuàng)傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間，并具有降低ICU住院時間的趨勢靜脈補充量可占總氮量的2%～3%，約10～20g/d精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用,2024

55、/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,魚油（ω-3PUFA） --免疫調(diào)理營養(yǎng)素　　　　ω-3PUFAs通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6PUFAs）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,抑制過度的炎癥反應(yīng)，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能影

56、響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定腹部手術(shù)后、腹腔感染以及多發(fā)創(chuàng)傷等重癥病人補充魚油脂肪乳劑，有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)及肝臟、胰腺功能,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,急性肺損傷和ARDS病人營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等　　　用量：魚油0.1~0.2g/kg?d,2024/3/24,云

57、南省創(chuàng)傷中心,生長激素生長激素（Growth Homone，GH）主要作用是促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡呼吸依賴的機械通氣病人，聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)支持和生長激素，可提高呼吸肌力量，縮短呼吸機撤離時間,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,促進創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合促進重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能避免用于嚴重應(yīng)激、感染未控制和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的重癥病人。注意監(jiān)測和控制血糖,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心