楊登華首次病程記錄

1、1首次病程記錄首次病程記錄患者楊登華，女，73歲，因“腰痛6年，伴雙下肢麻木，復(fù)發(fā)加重4天”于2013年02月27日由門診以“腰椎管狹窄癥”收入我科?；颊?年前無明顯誘因感腰部疼痛，伴雙下肢酸脹、麻木，活動受限，曾在貴陽中醫(yī)二附院診斷為“L2椎體壓縮性骨折”，后經(jīng)PKP術(shù)后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。4天前無明顯誘因感雙下肢麻木加重，行走不利，遂就診于我院，由門診以“腰椎管狹窄癥”收入我科。入院癥見：腰部疼痛，伴活動受限，雙下肢麻木不利；無頭暈、頭

2、痛、乏力、心慌、胸悶、胸痛、汗出等癥，精神納眠差，二便調(diào)?；颊呒韧?0年的“原發(fā)性高血壓”病史，自服“復(fù)方降壓膠囊”，自訴血壓控制可；有2年的“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”病史，曾在貴陽醫(yī)學(xué)院、省骨科醫(yī)院住院治療（具體治療方式不詳），時(shí)感上下樓時(shí)疼痛；有1年的“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史，間斷服用激素控制；否認(rèn)“腎病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷、中毒、輸血史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)藥物及食物過敏史。出生于貴州

3、，工作生活環(huán)境可，無抽煙酗酒嗜好；適齡結(jié)婚，育有3子1女，子女及配偶均體健。14歲月經(jīng)初潮，342830天，49歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)無特殊。否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查T:36.5℃P：84次分R：20次分BP:14090mmHg神清合作，發(fā)育正常，形體偏胖，扶入病房，舌暗紅，苔薄白，脈弦。全身淺表各淋巴未捫及腫大；頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，咽不充血，扁桃體不大，氣管居中，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，未

4、聞及干濕性啰音；心界不大，HR：84次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；全腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，墨菲氏征㈠，移動性濁音㈠，腸鳴音存在，約4次分。雙腎未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門外生殖器未查。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查見專科情況。?？魄闆r?？魄闆r：脊柱無側(cè)彎，膚色膚溫可，L34，L45，L5S1椎體及椎旁兩側(cè)2cm廣泛壓痛，以右側(cè)較為明顯，腰部活動受限，前屈約50，后伸約20，左右側(cè)屈各約20，左右旋轉(zhuǎn)未見異常；

5、左側(cè)直腿抬高75，右側(cè)直腿抬高70，及雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)（），雙側(cè)屈髖屈膝試驗(yàn)（），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（），雙側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（），雙膝關(guān)節(jié)疼痛，膝周外側(cè)壓痛明顯，屈伸度10—90，雙膝浮髕征（），雙膝磨髕試驗(yàn)（）雙膝壓髕試驗(yàn)（），腘窩壓痛，不能屈伸，右下肢肌力IV級，右踝及趾背伸肌力減弱，左下肢肌力IV級。雙側(cè)血循、動度未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理征存在，病理征未引出。輔助檢查：輔助檢查：腰椎正側(cè)位片示（患者報(bào)告單遺失，我科閱片意見）：腰椎

6、生理曲度尚可；各椎體見骨贅形成，L2椎體壓縮呈楔形改變。診斷：1.腰椎退變；3.L2椎體壓縮性骨折。中醫(yī)辨病證依據(jù)中醫(yī)辨病證依據(jù)：患者為老年女性，肝腎虧虛，加之長期勞作，勞逸失度，損傷3中、大腸俞，疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛。正紅花油外用，活血通絡(luò)。4.西醫(yī)方面：靜滴葡萄糖酸鈣，改善骨質(zhì)代謝。醫(yī)師簽名：朱安桂2013年02月28日今日查房，患者自訴腰部疼痛，伴活動受限，雙下肢麻木不利；無頭暈、頭痛、乏力、心慌、胸悶、胸痛、汗出等癥，精神納眠差，

7、二便調(diào)。?？茩z查：脊柱無側(cè)彎，膚色膚溫可，L34，L45，L5S1椎體及椎旁兩側(cè)2cm廣泛壓痛，以右側(cè)較為明顯，腰部活動受限，前屈約50，后伸約20，左右側(cè)屈各約20，左右旋轉(zhuǎn)未見異常；左側(cè)直腿抬高75，右側(cè)直腿抬高70，及雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)（），雙側(cè)屈髖屈膝試驗(yàn)（），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（），雙側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（），雙膝關(guān)節(jié)疼痛，膝周外側(cè)壓痛明顯，屈伸度10—90，雙膝浮髕征（），雙膝磨髕試驗(yàn)（）雙膝壓髕試驗(yàn)（），腘窩壓痛，不能屈伸，右下肢肌力

8、IV級，右踝及趾背伸肌力減弱，左下肢肌力IV級。雙側(cè)血循、動度未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理征存在，病理征未引出?；颊哐Ｒ?guī)、肝腎功、血脂、血糖、尿酸、類風(fēng)濕因子、二便常規(guī)檢查回示：均無異常。余治療同前，續(xù)觀。醫(yī)師簽名：朱安桂2013年03月01日今日查房，患者自訴腰部疼痛稍緩解，活動仍感受限，雙下肢麻木；無心慌、胸悶、頭暈、頭痛、乏力、胸痛、汗出等癥，精神納眠差，二便調(diào)。專科檢查：脊柱無側(cè)彎，膚色膚溫可，L34，L45，L5S1椎體及

9、椎旁兩側(cè)2cm壓痛稍減輕，右側(cè)較為疼痛，腰部活動較受限，前屈約55，后伸約25，左右側(cè)屈各約20，左右旋轉(zhuǎn)未見異常；左側(cè)直腿抬高75，右側(cè)直腿抬高70，及雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)（），雙側(cè)屈髖屈膝試驗(yàn)（），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（），雙側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（），雙膝關(guān)節(jié)疼痛，膝周外側(cè)壓痛，屈伸度10—90，雙膝浮髕征（），雙膝磨髕試驗(yàn)（）雙膝壓髕試驗(yàn)（），腘窩壓痛，不能屈伸，右下肢肌力IV級，右踝及趾背伸肌力減弱，左下肢肌力IV級。雙側(cè)血循、動度未見明顯異常

10、。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理征存在，病理征未引出。今日予行腰部鞘內(nèi)注射（強(qiáng)的松龍125mg地塞米松5mg維生素B120.5mg利多卡因5ml），緩解疼痛。余治療同前，續(xù)觀。醫(yī)師簽名：朱安桂2013年03月04日今日查房，患者自訴腰部疼痛較前改善，活動稍受限，雙下肢較麻木；無頭暈、心慌、胸悶、頭痛、乏力、胸痛、汗出等癥，精神納眠欠佳，二便調(diào)。?？茩z查：脊柱無側(cè)彎，膚色膚溫可，L34，L45，L5S1椎體及椎旁兩側(cè)2cm壓痛減輕，右側(cè)仍較為疼痛，腰部