病程記錄新版分解

1、新版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 解讀──病程記錄及其相關(guān)內(nèi)容,滕錦楠,2024/3/8,2,修編依據(jù),?衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年） ?衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010年） ?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（2010年） ?衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)）?衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》 ?衛(wèi)生廳《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》

2、?衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（2013版） ?衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年31號(hào)文件） ?十五項(xiàng)核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、交接班制度 、疑難病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床輸血技術(shù)規(guī)范,2024/3/8,3,首次病程記錄,首次病程記錄系指患者

3、入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄（不需列題），應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成， 注明書(shū)寫(xiě)時(shí)間（應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分）。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(入院診斷、 診斷依據(jù)及鑒別診斷) 、診療計(jì)劃等。,2024/3/8,4,首次病程記錄,病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征, 包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。病例特點(diǎn)要?dú)w納、提煉，不可以整

4、段復(fù)制入院錄的內(nèi)容。,2024/3/8,5,首次病程記錄,擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，針對(duì)初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析； 并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 具體問(wèn)題具體對(duì)待，舉例： ①骨折--來(lái)取鋼板； ②肺癌術(shù)后—來(lái)化療（無(wú)癥狀） ；③肺癌術(shù)后—來(lái)化療（出現(xiàn)新癥狀）。不需要書(shū)寫(xiě)：診斷明確，無(wú)需鑒別！,2024/3/8,6,首次病程記錄,診療計(jì)劃： 病

5、情評(píng)估， 提出具體的檢查及治療措施安排。診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的治療方案。 對(duì)診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫(xiě)明入臨床路徑。 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書(shū)寫(xiě)后24小時(shí)內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名 。,2024/3/8,7,日常病程記錄,日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

6、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。 對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄， 每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,2024/3/8,8,階段小結(jié)及科室大查房記錄,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)

7、師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)對(duì)患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫(xiě)，在病程記錄居中位置寫(xiě)“科室大查房記錄”，也可以在階段小結(jié)的“診治經(jīng)過(guò)” 中記錄上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)在病程記錄居中位置寫(xiě)明“階段小結(jié)及科室大查房記錄”。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的情況，階段小結(jié)和以科室為單位的大查房不可互相替代，但可以合并書(shū)寫(xiě)。,2024/3/8,

8、9,搶救記錄,不另立專頁(yè)，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細(xì)記錄患者初

9、始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相關(guān)資料。(醫(yī)囑中的搶救次數(shù)要有相應(yīng)的病程記錄),2024/3/8,10,輸血記錄,病人需要輸血時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血治療知情同意書(shū)。 經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況，如患者血型、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，病情

10、評(píng)估；記載有無(wú)輸血反應(yīng)、患者用血后應(yīng)有輸注效果評(píng)價(jià)。出院后門(mén)診回訪需要輸血的患者必須記錄其是否有院外輸血及應(yīng)用血液制品史。,2024/3/8,11,輸血記錄,輸血記錄無(wú)需列題，也不另列專頁(yè)，取消“輸血評(píng)估表”，在病程記錄中分輸血前后兩次記錄，但有輸血反應(yīng)發(fā)生時(shí)應(yīng)及時(shí)處理并詳細(xì)記錄； 病人一次住院多次輸血簽一次知情同意書(shū)到底行不行？在第一次輸血知情同意書(shū)中對(duì)輸血目的、種類、并發(fā)癥都已經(jīng)列舉、交代的可以不再簽同意

11、書(shū)。,2024/3/8,12,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作術(shù) (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名?！督K省手術(shù)分級(jí)管理目錄》（最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書(shū)寫(xiě)相關(guān)記錄。

12、,2024/3/8,13,有創(chuàng)診療操作記錄,須簽訂有創(chuàng)診療操作知情同意書(shū)，醫(yī)務(wù)科將提供基礎(chǔ)模板，如《胸腔穿刺知情同意書(shū)》供科室執(zhí)行。 有創(chuàng)診療操作和手術(shù)的分類目錄仍按我院現(xiàn)有的規(guī)定執(zhí)行。,2024/3/8,14,患者出院后的檢驗(yàn)檢查報(bào)告,重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報(bào)告單在病人出院前尚未回報(bào)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢

13、驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單粘貼在病歷中。如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收?qǐng)?bào)告的實(shí)時(shí)日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁(yè)等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應(yīng)用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照其醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定如實(shí)修改電子文檔，以維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。 報(bào)告醫(yī)務(wù)科！,2024/3/8,15,

14、臨床路徑,根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評(píng)估后，對(duì)滿足診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目等條件的患者應(yīng)當(dāng)列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書(shū)歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說(shuō)明。臨床路徑表單可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的部門(mén)負(fù)責(zé)保管 。隨病歷歸檔！,2024/3/8,16,臨床路徑,當(dāng)患者出現(xiàn)以下情

15、況之一時(shí)， 應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： ①在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?②在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； ③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； ④其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。,2024/3/8,17,臨床路徑,臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差

16、的現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)變異時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中， 記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法， 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首頁(yè)中。,2024/3/8,18,檢驗(yàn)檢

17、查互認(rèn),同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2006〕 32號(hào)文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔 2010〕 91 號(hào)文件、蘇衛(wèi)醫(yī)［2006］45號(hào)文件原江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)確定的互認(rèn)項(xiàng)目， 內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗(yàn)中結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用較高的項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)影像檢查中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（膠片、

18、打印圖像）出具報(bào)告的項(xiàng)目。包括普通放射攝片（含CR、 DR）、 CT、MRI 、核醫(yī)學(xué)成像（PET、 SPECT）等。,2024/3/8,19,檢驗(yàn)檢查互認(rèn),只要患者能提供同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報(bào)告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。 認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對(duì)患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行閱讀、分析、診斷，必要時(shí)請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告（病理！）。,2024/3/

19、8,20,檢驗(yàn)檢查互認(rèn),醫(yī)學(xué)影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過(guò)程中的動(dòng)態(tài)觀察出具診斷報(bào)告的，或診斷報(bào)告與檢查過(guò)程密切相關(guān)的項(xiàng)目，包括射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等，由于此類檢查影響因素較多，對(duì)其結(jié)果是否認(rèn)可由接診的臨床醫(yī)師確定， 如檢查結(jié)果符合診斷資料的質(zhì)量要求，一般不再?gòu)?fù)查。,2024/3/8,21,檢驗(yàn)檢查互認(rèn),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件留存在病

20、歷中，在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果，并在系統(tǒng)中記錄互認(rèn)情況，以便于統(tǒng)計(jì)、分析。,2024/3/8,22,2024/3/8,23,檢驗(yàn)檢查互認(rèn),有下列情形之一者可不列入互認(rèn)范圍或不受互認(rèn)限制：一是因病情變化，已有的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果難以提供參考價(jià)值的（如與疾病診斷不符合等）；二是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過(guò)程中變化幅度較大的；三是檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目意義重大的（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）；四是檢驗(yàn)、檢

21、查結(jié)果與病情明顯不符的；五是急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下；六是患者或其親屬要求做進(jìn)一步檢查的。需再行檢驗(yàn)、檢查的項(xiàng)目，應(yīng)向病人或其親屬明確說(shuō)明，征得其知情同意。,2024/3/8,24,病情評(píng)估,所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。 按照相關(guān)管理規(guī)定對(duì)患者入院時(shí)、治療前病情實(shí)施評(píng)估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評(píng)估可記錄在日常病程記錄中。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、緩急、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估和診斷，參照

22、疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。,2024/3/8,25,病情評(píng)估,新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成； 手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估。病情再評(píng)估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估；出院患者應(yīng)在出

23、院前進(jìn)行評(píng)估。,2024/3/8,26,病情評(píng)估,病情評(píng)估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫(xiě)。內(nèi)容包括：主要病史、陽(yáng)性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評(píng)估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評(píng)估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評(píng)估內(nèi)容書(shū)寫(xiě)于出院前病程記錄中，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中能夠反映出對(duì)患者的病情評(píng)估內(nèi)容者，可以不再另行書(shū)寫(xiě)病情評(píng)估記錄。,2024/3/

24、8,27,如何進(jìn)行病情評(píng)估,1、入院病情評(píng)估：在診療計(jì)劃之后的第一條，病情評(píng)估：目前病情穩(wěn)定（或不穩(wěn)定或危重）；2、轉(zhuǎn)科患者的病情評(píng)估：同上；3、手術(shù)患者手術(shù)前病情再評(píng)估：在術(shù)前小結(jié)（P269）中記錄或在術(shù)前討論記錄中記錄，病情評(píng)估：目前病情穩(wěn)定（或不穩(wěn)定或危重） ；4、非計(jì)劃再次手術(shù)患者的術(shù)前病情再評(píng)估：同上，病情評(píng)估：目前病情不穩(wěn)定（或危重） ；5、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者的病情再評(píng)估：在病程記錄（上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄

25、）或疑難病例討論記錄或術(shù)前小結(jié)或在術(shù)前討論記錄中記錄，病情評(píng)估：目前病情危重 。,2024/3/8,28,如何進(jìn)行病情評(píng)估,6、治療效果不佳的患者的病情再評(píng)估：在疑難病例討論記錄，病情評(píng)估：目前病情穩(wěn)定（或不穩(wěn)定或危重）；7、輸血患者的病情評(píng)估：在輸血前病程記錄中進(jìn)行評(píng)估，病情評(píng)估：目前病情不穩(wěn)定（或危重）； P77：患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中簡(jiǎn)要說(shuō)明輸血指征并進(jìn)行評(píng)估（病情評(píng)估：目前病情不穩(wěn)定（或危重） ），注明

26、輸血成分、輸血量等。8、出院前病情評(píng)估在出院前病程記錄中記錄，內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡）等。,2024/3/8,29,關(guān)于病情評(píng)估的重要提醒,所有的病情評(píng)估結(jié)果都要有依據(jù)；除下肢深靜脈血栓、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表外，所有的表格式評(píng)估記錄全部取消。,2024/3/8,30,交（接）班記錄,交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目

27、前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前診斷，主要病情和存在問(wèn)題，今后的診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。,2024/3/8,31,會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄,會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、

28、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角書(shū)寫(xiě)“急”字處并畫(huà)圈。 會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。,2024/3/8,32,會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄,會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間等，主持人審核簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日的病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

29、6．常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng) （舊版：24小時(shí)，“及時(shí)完成” ），并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。,2024/3/8,33,轉(zhuǎn)出（入）記錄,轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

30、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)。轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。,2024/3/8,34,轉(zhuǎn)出（入）記錄,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，最遲不超過(guò)24小時(shí)。另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問(wèn)診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷、病情評(píng)估及治療計(jì)劃。,2024/3/8,35,病例討論記錄,病

31、例討論記錄包括疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（術(shù)前）病例討論記錄”（電子病歷中各項(xiàng)討論記錄也可另立專頁(yè)）。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點(diǎn)、與會(huì)者討論要點(diǎn)、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。,2024/3/8,36,疑難病例討論記錄,（l）疑難病例討論記錄系指對(duì)

32、一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄 ；（2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加；（3）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)（討論目的）。具體討論意見(jiàn)及主持人總結(jié)意見(jiàn)； （4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。,2024/3/8,37,術(shù)前討論記錄,（l）術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開(kāi)展的手術(shù)

33、，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄； （2）凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》的通知中的三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。 （3）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。,2024/3/8,38,術(shù)前討論記錄,（4）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)

34、中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。 （5）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。 手術(shù)者必須參加術(shù)前討論！外院專家怎么辦？急診手術(shù)雖然可以不討論，但應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（可術(shù)后補(bǔ)記），手術(shù)者要有相應(yīng)的資質(zhì)。,2024/3/8,39,死亡病例討論記錄,（l）死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析意見(jiàn)的記錄； （2）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加

35、；（3）討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行（特殊病例及時(shí)討論）； （4）記錄內(nèi)容 ①討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）； ②參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)；③記錄者簽名，主持人審閱并簽名。,2024/3/8,

36、40,死亡病例討論記錄,死亡原因是指“直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況”，即直接導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥，而不是指患者臨終前的狀況，不可以含糊填寫(xiě)為“呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭”等。例如： （1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食管、胃靜脈破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償期”，不可選擇上消化道大出血。 （2）患者在

37、公路上因汽車碰撞致“重型顱腦損傷”經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡原因選擇“交通事故”，不可選擇“重型顱腦損傷”。,2024/3/8,41,特殊手術(shù)審批單,特殊手術(shù)需要進(jìn)行術(shù)前討論，需要審批，與手術(shù)級(jí)別無(wú)關(guān)。取消原“手術(shù)審批申請(qǐng)單”，對(duì)特殊手術(shù)須填寫(xiě)“特殊手術(shù)審批單”。 P270，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：術(shù)前進(jìn)行醫(yī)政談話的，醫(yī)務(wù)科有明確規(guī)定的。,2024/3/8,42,術(shù)前小結(jié),P269,2024/3/8,43,麻醉術(shù)前訪視記錄,刪除了“麻醉前小結(jié)” 麻

38、醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)（P275） ，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、身高、體重、簡(jiǎn)要病史及體格檢查、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,2024/3/8,44,手術(shù)記錄,消毒巾改為無(wú)菌巾 ；涉及多個(gè)?？漆t(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)

39、?？魄闆r分別由各?？漆t(yī)師書(shū)寫(xiě)各?？剖中g(shù)記錄。 患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中簡(jiǎn)要說(shuō)明輸血指征并進(jìn)行評(píng)估（病情評(píng)估：目前病情不穩(wěn)定（或危重） ），注明輸血成分、輸血量等。,2024/3/8,45,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁(yè)（P277）書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、

40、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、 手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,2024/3/8,46,麻醉記錄,局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測(cè)者外，可不填寫(xiě)麻醉記錄單；麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)；麻醉記錄應(yīng)內(nèi)容完整，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號(hào)、縮寫(xiě)及法定計(jì)量單位。,2024/3/8,47,手術(shù)安全核查表,三次核查在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，由三個(gè)不同的主導(dǎo)人分別根據(jù)不同的核查內(nèi)容按次序核查、簽名。P271涉及多個(gè)?？漆t(yī)

41、師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，如同時(shí)手術(shù)，在第一個(gè)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)該有多科醫(yī)師的簽名，序貫手術(shù)的，應(yīng)該有多張手術(shù)安全核查表。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表刪除！,2024/3/8,48,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)（P279），也可在病程中記錄。麻醉后對(duì)患者進(jìn)行隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后訪視記錄和麻

42、醉總結(jié)。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,2024/3/8,49,術(shù)后病程記錄,1．術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。 2．第一次術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時(shí)書(shū)寫(xiě)。 3．記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別

43、注意觀察的事項(xiàng)等。 4．術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。 5．傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。,2024/3/8,50,出院記錄,出（轉(zhuǎn)）院記錄改為出院記錄 。P265，簽收人簽名。,2024/3/8,51,死亡記錄,1．死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過(guò)24小時(shí)） 2．死亡記錄一式兩份，另立專頁(yè)（P266） ；并在橫行適中位置標(biāo)明

44、“死亡記錄”；正頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者近親屬，如系表格式專頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫(xiě)。 3．死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。,2024/3/8,52,死亡記錄,4．記錄內(nèi)容 （l）患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。 （2）入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。 （3）診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死

45、亡前的病情變化和搶救經(jīng)過(guò)，死亡原因和死亡時(shí)間（具體到分鐘）。 （4）死亡診斷。 （5）與患者近親屬商談尸檢的情況。 （P266）,2024/3/8,53,知情同意書(shū),為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范，凡在臨床診治過(guò)程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)

46、驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)。,2024/3/8,54,知情同意書(shū),1．經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語(yǔ)言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。,2024/3/8,55,知情同意書(shū),知情同意書(shū)必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書(shū)，由患者近親屬或其法定代

47、理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書(shū)、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書(shū)及有效身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書(shū)歸入病歷中保存。,2024/3/8,56,知情同意書(shū),無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知情同意書(shū)，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的有效身份證復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署的各類知情同意

48、書(shū)，必須提供有效身份證復(fù)印件并注明與未成年患者的關(guān)系。,2024/3/8,57,知情同意書(shū),知情同意書(shū)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門(mén)診的各類知情同意書(shū)交病案室存檔，其保管期限同門(mén)診病案。,2024/3/8,58,手術(shù)知情同意書(shū),手術(shù)知情同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式選擇和

49、替代治療方案、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,2024/3/8,59,麻醉知情同意書(shū),麻醉知情同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,

50、2024/3/8,60,輸血治療知情同意書(shū),輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 同一次住院期間計(jì)劃需要多次輸注相同成分血的患者可只簽署一次輸血治療知情同意書(shū)。目的？并發(fā)癥的交代？

51、,2024/3/8,61,特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū),特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,2024/3/8,62,醫(yī)患溝通記錄,醫(yī)患溝通記錄在病程記錄中書(shū)寫(xiě)或另立專頁(yè)?；颊呷朐汉蟮脑\療計(jì)劃、應(yīng)用特殊診療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及

52、其風(fēng)險(xiǎn)、使用貴重藥械治療以及出院后的注意事項(xiàng)等情況應(yīng)及時(shí)與患者溝通，及時(shí)記錄并須有患方簽字（電子病歷中也可另立專頁(yè)）。,2024/3/8,63,其他知情同意書(shū),病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在專用紙上歸檔病歷中保存。,2024/3/8,64