新眩暈首次病程記錄模板

1、佛 山 市 中 醫(yī) 院住 院 病 程 記 錄姓 名 ： 譚四 性 別 ： 女 年 齡 ： 92 歲 病 案 號(hào) ： 276748第 1 頁(yè)首 次 病 程 記 錄2007 2007 年 8 月 26 26 日 11 11：30 30 時(shí)主訴： 主訴：頭暈，四肢、頸痛 20 余天現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史：患者 20 天前無(wú)明確誘因下出現(xiàn)頭暈，四肢、頸部疼痛，當(dāng)時(shí)未作重視，自行按摩，癥狀無(wú)明顯改善。于 8 月 20 日到佛山市第一

2、人民醫(yī)院門診就診，考慮為血管硬化，予通血管對(duì)癥治療，具體用藥不明，癥狀無(wú)明顯改善。8 也 23 日到我院門診就診，診斷為頭暈查因，予注射復(fù)方麝香注射液及能量合劑，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。昨日患者不慎跌到，于今日再次到我院門診就診，患者訴仍有頭暈，四肢及頸部疼痛，考慮病情反復(fù)，現(xiàn)收入院進(jìn)一步診治。入院時(shí)癥見(jiàn)：神志清，精神一般，頭暈，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，四肢及四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙上肢為甚，無(wú)胸翳、惡心，無(wú)發(fā)熱，無(wú)耳鳴，無(wú)氣促、心悸，無(wú)構(gòu)音障礙，納眠可，二便調(diào)

3、。既往史： 既往史：2006 年 8 月在我院行右脛腓骨中上段骨折手法復(fù)位術(shù)，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。過(guò)敏史： 過(guò)敏史：否認(rèn)藥物過(guò)敏病史。體格檢查： 體格檢查： T37.3℃ P88 次/分 R20 次/分 BP100/58mmHg神志清，精神一般，形體適中，呼吸順，無(wú)發(fā)紺，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答合理。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，枕部有一 4×

4、;3 大小血腫，咽充血（－） ，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，雙甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕羅音。心率88 次/分，律整，未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音存，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢、脊柱無(wú)畸形，頸叢牽拉試驗(yàn)（＋） ，壓頂試驗(yàn)（＋） ，雙下肢無(wú)浮腫，雙下肢肌力正常，右上肢肌力 IV 級(jí)，肌張力正常，生理反射存，病理反射未引出。舌暗紅，苔膩，脈弦

5、。?？魄闆r 專科情況：神志清，查體合作。一般儀表行為無(wú)異常，理解力、記憶力、佛 山 市 中 醫(yī) 院住 院 病 程 記 錄姓 名 ： 譚四 性 別 ： 女 年 齡 ： 92 歲 病 案 號(hào) ： 276748第 3 頁(yè)要表現(xiàn)。本病以眩暈為主要表現(xiàn)，半身不遂，偏身麻木等不明顯，故不支持中風(fēng)診斷。2、厥證：厥證以卒然仆倒，不省人事，面色蒼白，或伴有肢體抽搐，移時(shí)始醒，醒后如常人，或一厥而不省為特點(diǎn)。本病以眩暈為主要特點(diǎn)，無(wú)不

6、省人事，故不支持厥證。3、癇證：癇證為發(fā)作性疾病，以卒然仆倒，不省人事，兩目上視，肢體抽搐，或口中豬羊叫聲，移時(shí)始醒，醒后如常人。本病發(fā)病以眩暈為主要特點(diǎn)，無(wú)上述特點(diǎn)，故不支持癇證。西醫(yī)診斷依據(jù)： 西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者女性，92 歲。2、四肢及頸部疼痛 20 余天入院，入院時(shí)癥見(jiàn)：神志清，精神一般，頭暈，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，四肢及四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙上肢為甚，無(wú)胸翳、惡心，無(wú)發(fā)熱，無(wú)耳鳴，無(wú)氣促、心悸，無(wú)構(gòu)音障礙，納眠可，二便調(diào)。3.查體：頸軟

7、，氣管居中，雙甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕羅音。心率 88 次/分，律整，未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音存，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢、脊柱無(wú)畸形，頸叢牽拉試驗(yàn)（＋） ，壓頂試驗(yàn)（＋） ，雙下肢無(wú)浮腫，雙下肢肌力正常，右上肢肌力 IV 級(jí)，肌張力正常，生理反射存，病理反射未引出。鑒別診斷： 鑒別診斷：a) 腦血管意外：支持點(diǎn)： ①有眩暈癥狀，②急