病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與范例

1、1醫(yī)院醫(yī)院病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與范例病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與范例為了改進(jìn)我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）為標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定我科《病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與范例》，供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控項(xiàng)目：首次病程記錄，日常病程記錄（包括上級(jí)醫(yī)師查房），術(shù)前談話(huà)，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，疑難病例討論，手術(shù)記錄，術(shù)后病程記錄，重要搶救記錄，特殊有創(chuàng)檢查操作記錄，麻醉前談話(huà)，輸血前談話(huà)，出院診斷證明，出院記錄等重要記錄內(nèi)

2、容；由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?、病程記錄概念病程記錄概念病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項(xiàng)等。二、二、病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與范例病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與范例（一）日常病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）日常病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范日常病程記錄是

3、指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重3一、病例特點(diǎn)1.老年（68歲）男性。2.發(fā)病急，病程短（3小時(shí)）。3.主要癥狀為3小時(shí)前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無(wú)惡心嘔吐，

4、含化硝酸甘油片未見(jiàn)效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～20095～105mmHg。4.體檢：T36.4oC，P100次分，R18次分，BP10880mmHg，精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率100次分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷及診斷依據(jù)1.急性廣泛前壁心肌梗塞心功能2級(jí)。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸

5、骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。2.高血壓病血壓正常極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180～20095～105mmHg；（2）入院BP10880mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷1.心絞痛：支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛一般不超過(guò)15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞