住院病歷痛風(fēng)首次病程記錄

1、ⅩⅩ市ⅩⅩ醫(yī)院 ⅩⅩ市ⅩⅩ醫(yī)院病 史 記 錄科室：內(nèi) 5 病區(qū)： 床號： 住院號：1 姓名 姓名：ⅩⅩ性別 性別：ⅩⅩ年齡 年齡：ⅩⅩ 婚姻 婚姻：ⅩⅩ職業(yè) 職業(yè)：ⅩⅩ民族 民族：漢族出生地 出生地： ⅩⅩ 住址 住址： ⅩⅩ病史陳述者 病史陳述者：患者本人可靠程度 可靠程度：供參考入院日期 入院日期： 20

2、12-05-03，09：00 記錄日期 記錄日期： 2012-05-03，14：00主訴 主訴：反復(fù)趾指關(guān)節(jié)腫痛 10 年，加重 7 天。現(xiàn)病史 現(xiàn)病史：患者 10 年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱腫，以夜間發(fā)病多見，持續(xù)數(shù)天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關(guān)節(jié)，同時伴關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛發(fā)作時不能屈伸，曾于上海市長征醫(yī)院就診，確診為“痛風(fēng)” ，平時不規(guī)則服用“小蘇打片、別嘌醇” ，患者關(guān)節(jié)腫脹漸為嚴重，關(guān)節(jié)畸形變硬，

3、近 7 天來患者前述癥狀更為明顯，經(jīng)當(dāng)?shù)赜吾t(yī)針刺療法后，關(guān)節(jié)出現(xiàn)潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿急、尿痛、血尿，無雙下肢水腫。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。既往史 既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否認有肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等傳染病病史，否認高血壓、糖尿病史，無潰瘍病史，無食物、藥物等過敏史，無手術(shù)、重大外傷史，無輸血史，預(yù)防接

4、種隨社會進行。個人史 個人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好。適齡結(jié)婚，配偶體健，育有三兒二女，子女體健。家族史 家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體 格 檢 查T 36.9℃ P 74 次分 R 19 次/分 Bp 135/80mmHg神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，體檢合作。全身皮膚粘膜未

5、見黃染、瘀點、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性分泌物。唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運動均勻?qū)Β孝t(yī)院 ⅩⅩ市ⅩⅩ醫(yī)院病 史 記 錄科室：內(nèi) 5 病區(qū)： 床號：

6、 住院號：1 2012-05-03，10：00 首次病程記錄 首次病程記錄患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ歲，ⅩⅩ，家?、?，因“反復(fù)趾指關(guān)節(jié)腫痛 10 年，加重 7天” 入院于 2012-05-03，09：00。病例特點 病例特點：1、患者 10 年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱腫，以夜間發(fā)病多見，持續(xù)數(shù)天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關(guān)節(jié)，同時伴關(guān)節(jié)功能障

7、礙，疼痛發(fā)作時不能屈伸，曾于外院就診，確診為“痛風(fēng)” ，平時不規(guī)則服用“小蘇打片、別嘌醇” ，患者關(guān)節(jié)腫脹漸為嚴重，關(guān)節(jié)畸形變硬，近 7 天來患者前述癥狀更為明顯，經(jīng)當(dāng)?shù)赜吾t(yī)針刺療法后，關(guān)節(jié)出現(xiàn)潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿急、尿痛、血尿，無雙下肢水腫。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。2、體檢：T 36.9℃，P 74 次/分，R 1

8、9 次/分，Bp 135/80mmHg，神志清，雙肺無異常體征，心率 88 次/分，律不齊，第一心音不等，脈率不規(guī)則，強弱不等，脈搏短絀，腹部平坦，腹軟，右下腹部固定壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，腸鳴音 5 次/分。趾指各關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關(guān)節(jié)面破潰，紅腫，壓痛明顯，見豆渣樣物排出，雙下肢無水腫。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。3、輔檢：血常規(guī)(本院 2012-05-03)：白細胞