醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度,前 言,醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。,醫(yī)療安全核心制度的內(nèi)容,醫(yī)療安全的核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫與管理制度、交接班制度、醫(yī)囑制度、臨床輸血管理制度等14項(xiàng),,首診負(fù)責(zé)制,1,首

2、診負(fù)責(zé)制,1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師對(duì)所接診病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師對(duì)診斷明確的病人應(yīng)積極治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)先對(duì)癥治療并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得拖延和拒絕搶救。4、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診

3、病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。,,,三級(jí)醫(yī)師查房制度,2,三級(jí)醫(yī)師查房制度,,,三級(jí)醫(yī)師,,副主任以上醫(yī)師,,主治醫(yī)師,,住院醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房一次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重病人、新入院病人及手術(shù)病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況 、病人飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見(jiàn)；做

4、好上級(jí)醫(yī)師查房的準(zhǔn)備工作。,,住院醫(yī)師,主治醫(yī)師查房每日一次內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷不明或治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食等各方面的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。,,主治醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師查房制度,科主任、（副）主任醫(yī)師查房每周１-２次內(nèi)容：科主任、（副）主任醫(yī)師查房，要解決疑難

5、病例、審查新入院、危重病人的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。,,科主任、主任醫(yī)師,三級(jí)醫(yī)師查房制度,,分級(jí)護(hù)理制度,3,,一級(jí)護(hù)理,二級(jí)護(hù)理,三級(jí)護(hù)理,特級(jí)護(hù)理,分級(jí)護(hù)理制度,,特級(jí)護(hù)理：病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救的病員嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測(cè)生命體征；正確實(shí)施治療、給藥措施；正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理；實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理：重癥病人、手術(shù)后需嚴(yán)

6、格臥床休息的患者每小時(shí)巡視一次，觀察患者病情變化；檢測(cè)生命體征；正確實(shí)施治療、給藥措施；正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理；提供護(hù)理健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定、生活部分自理的患者每?jī)尚r(shí)巡視一次，觀察患者病情變化；正確實(shí)施護(hù)理措施、安全措施；測(cè)量生命體征；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定每3小時(shí)巡視一次，觀察病情變化；測(cè)量生命體征；正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo),,會(huì)診制度,4,應(yīng)邀科室接到會(huì)

7、診單后，應(yīng)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師及時(shí)完成會(huì)診工作。一般應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，做好會(huì)診記錄。緊急會(huì)診:被邀請(qǐng)人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。,院內(nèi)會(huì)診,經(jīng)主治醫(yī)師以上同意，填寫會(huì)診單，送達(dá)邀請(qǐng)科室。,會(huì)診制度,院外會(huì)診,會(huì)診制度,需邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，向患者說(shuō)明會(huì)診目的及費(fèi)用，征求患者同意后，簽署會(huì)診知情同意書，填寫會(huì)診申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持。,,病例討論制度,5

8、,病例討論制度,,,,,,,,,凡入院2周以上診斷不明、療效較差的病例、病情復(fù)雜疑難、病情危重或首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由經(jīng)管醫(yī)師介紹病史、病情；主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情，提出難點(diǎn)疑點(diǎn)；參與討論的人員對(duì)該案例發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，確定診療方案。,疑難、危重病例討論,病例討論制度,病例討論制度,凡三級(jí)、四級(jí)手術(shù)及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉

9、醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等.術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行，討論情況記入病歷。,,術(shù)前病例討論,病例討論制度,凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)組織討論，特殊病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論目的：1、分析死亡原因；2、吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)死亡病例討論必須設(shè)專

10、門記錄本記錄，并摘要記入病歷。,,死亡病例討論,,危重病人搶救制度,6,危重病人搶救制度,發(fā)現(xiàn)病情危重的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師。搶救過(guò)程中需請(qǐng)其他科會(huì)診或協(xié)助搶救，緊急情況可口頭或電話通知。2.各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定期檢修保養(yǎng)，確保齊全完備，隨時(shí)可用。,3. 因搶救患者實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4. 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完 善相關(guān)記錄。

11、一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)。5. 尊重患者及家屬的知情權(quán)，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,危重患者搶救制度,,手術(shù)分級(jí)制度,7,手術(shù)分級(jí)制度,依據(jù)難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)二級(jí)手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)三級(jí)手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)四級(jí)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開 展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù),一、手術(shù)分級(jí),手術(shù)分級(jí)制度,1、住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)的術(shù)者

12、，二、三級(jí)手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者。2、主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，四級(jí)手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，或者主任醫(yī)師幫助下，擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。4、主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí),,交接班制度,8,交接班制度,值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作的能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師

13、、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。臨床科室值班原則上實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；二線醫(yī)師在值班期間應(yīng)巡視危重病人；三線醫(yī)師實(shí)行備班制。,交接班制度,危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。交班人員應(yīng)等待接班人員到位后方可離崗。值班醫(yī)師必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定記入交接班本，在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨會(huì)上進(jìn)行集體交班。,,臨床輸血管理制度,9,臨床輸血管理制度,1、

14、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《三明市第二醫(yī)院臨床輸血技術(shù)規(guī)范實(shí)施細(xì)則 》等規(guī)定。2、輸血前應(yīng)向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署輸血治療同意書并存入病歷。3、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。,,病歷書寫與管理制度,10,病歷書寫與管理制度,入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)重危患者每天至少記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)

15、定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷）不超過(guò)1周。,時(shí)限要求,,查對(duì)制度,11,查對(duì)制度,臨床查對(duì)制度1．開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）及相關(guān)信息資料。2．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品質(zhì)量

16、和有效期。手術(shù)查對(duì)制度1．接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2．手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。,,醫(yī)囑制度,12,1、凡用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容，注明起始和停止時(shí)間（具體到分鐘）。2、開醫(yī)囑要求時(shí)間準(zhǔn)確，層次分明，字跡