急診模式、工作原則和方法北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波

1、2024/3/24,1,急診醫(yī)學(xué)模式、工作原則和工作方法,北京大學(xué)人民醫(yī)院 余劍波,2,2024/3/24,French Revolution（1789-1799）,3,2024/3/24,Dominique Jean Larrey ambulances, or “flying carriages”,4,2024/3/24,MASH（mobile auxiliary surgical hospital）units,2024/3

2、/24,5,法國(guó)急診模式,,6,2024/3/24,院前急救,法國(guó)急救模式以院前急救為主，稱緊急醫(yī)療救助中心(SAMU)理念：醫(yī)院應(yīng)走向急診病人，而不是急診病人到醫(yī)院求治,7,2024/3/24,,SAMU是一種以醫(yī)師為主的全國(guó)性急救服務(wù)體系,特點(diǎn)是派出急診?？漆t(yī)師參與現(xiàn)場(chǎng)救治。SAMU對(duì)急診電話反應(yīng)分不同的等級(jí),且與消防服務(wù)部門(mén)和私人救護(hù)、社區(qū)全科醫(yī)師等部門(mén)密切配合,必要時(shí)派出一個(gè)有全套急救設(shè)備和急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療救護(hù)車(chē)SMU

3、R(稱為“流動(dòng)的ICU”)其宗旨就是要把最好的、最有效的救治帶到危重病人身邊,現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施干預(yù),然后直接轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或重癥監(jiān)護(hù)病房。,8,2024/3/24,指揮調(diào)度中心,SAMU一般以綜合醫(yī)院為依托組成主要醫(yī)療調(diào)度中心,急救號(hào)碼是15。醫(yī)療調(diào)度接線員 調(diào)度醫(yī)師 是整個(gè)SAMU系統(tǒng)中的核心,具有多年急救工作經(jīng)驗(yàn)可移動(dòng)的重癥監(jiān)護(hù)室(SMUR)人員組成和職能 主治醫(yī)師、麻醉護(hù)士、救護(hù)車(chē)司機(jī),9,2024/3/24,院內(nèi)急診,在法國(guó)急診

4、科主要功能對(duì)癥處理穩(wěn)定病人生命體征對(duì)復(fù)雜病例主要做出方向性診斷,10,2024/3/24,分診,是急診重要的環(huán)節(jié),分診護(hù)士只有經(jīng)過(guò)國(guó)家護(hù)理認(rèn)證及接受法國(guó)衛(wèi)生局分診統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士才具資格分診時(shí)根據(jù)病人病情的輕重分5級(jí),1級(jí)等候小于3分鐘,2級(jí)等候小于20分鐘,3級(jí)等候小于60分鐘,4級(jí)等候小于120分鐘,5級(jí)等候小于240分鐘患者診治先后次序,嚴(yán)格按照分診分級(jí)進(jìn)行, 病情危重者優(yōu)先診治,沒(méi)有先來(lái)就應(yīng)先就診的概念在分診臺(tái)有的醫(yī)院

5、配備一名高年醫(yī)師協(xié)助疑難病例分診,11,2024/3/24,留觀和處置,急診病人留觀時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),經(jīng)急診處置后分別轉(zhuǎn)入本院和院外相應(yīng)的科室病人無(wú)條件接受醫(yī)師決定的去向，所有急診病人床邊沒(méi)有家屬陪伴,家屬在后診大廳等候病人和家屬對(duì)醫(yī)師充分信任,急診醫(yī)療救治可不受干擾,12,2024/3/24,其他,所有醫(yī)院的急診科都配有精神心理醫(yī)師或工作者,負(fù)責(zé)解決患者的精神心理障礙,如有自殺傾向或精神抑郁的患者科內(nèi)還設(shè)有1~2名社會(huì)工作及老

6、年服務(wù)工作者,負(fù)責(zé)為無(wú)經(jīng)濟(jì)能力、無(wú)保險(xiǎn)、獨(dú)居的老人、無(wú)固定住所,無(wú)長(zhǎng)期法國(guó)居留證,轉(zhuǎn)出困難的老人聯(lián)系安排各種事宜和保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通。,2024/3/24,13,美國(guó)急診模式,,14,2024/3/24,概況,1968年 ，American College of Emergency Physicians (ACEP) 成立1970年，在University of Cincinnati, Ohio 成立第一個(gè)區(qū)域性的急診基地1979年

7、，成立 the American Board of Emergency Medicine 1980年，Emergency Medicine 成為一個(gè)單獨(dú)專業(yè),15,2024/3/24,概況,1968之前,急診科工作人員（包括醫(yī)生和護(hù)士）來(lái)自不同的專業(yè)，或未接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)1983年急診基地為66個(gè)，目前為140 個(gè)，每年畢業(yè)900名急診住院醫(yī)生，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，急診住院醫(yī)生的培訓(xùn)時(shí)間為 3-4年,16,2024/3/24,院前急救系統(tǒng)（

8、EMS）,現(xiàn)代院前緊急醫(yī)療服務(wù)（emergency medicine services, EMS）的主干來(lái)自于戰(zhàn)爭(zhēng)中士兵救治的經(jīng)驗(yàn)和政府的強(qiáng)制 1960s，為減少國(guó)道上的傷亡，強(qiáng)調(diào)健康、轉(zhuǎn)運(yùn)與醫(yī)療監(jiān)護(hù) 1970s，提供標(biāo)準(zhǔn)的救護(hù)車(chē)服務(wù)，擴(kuò)展形成EMS目前在美國(guó)，每年大約有2，000萬(wàn)病人接受了EMS人員的救治,17,2024/3/24,特點(diǎn),傳統(tǒng)的美國(guó)系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院急診為中心，院前主張快速轉(zhuǎn)運(yùn)傷、病員，突出一個(gè)“急”字，救護(hù)車(chē)只配

9、備醫(yī)助人員和簡(jiǎn)單的器械、藥品救護(hù)人員以醫(yī)助人員（paramedicals）為基礎(chǔ)，與消防功能相結(jié)合，統(tǒng)一呼叫911，接受城市統(tǒng)一調(diào)度,18,2024/3/24,EMS的構(gòu)成,通訊系統(tǒng) 、培訓(xùn)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、相互協(xié)作系統(tǒng)、轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、運(yùn)行的可行性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、危重監(jiān)護(hù)病房、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)、公眾參與、公眾教育系統(tǒng)、公眾安全機(jī)構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療記錄、獨(dú)立總結(jié)與評(píng)估系統(tǒng)、災(zāi)害鏈,19,2024/3/24,EMS系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),基地醫(yī)院由醫(yī)生或?qū)ｉT(mén)培訓(xùn)過(guò)

10、人員、一般助理醫(yī)療人員或護(hù)士組成，由后臺(tái)醫(yī)生為EMS單元的治療和轉(zhuǎn)運(yùn)提供在線指導(dǎo)。在許多EMS系統(tǒng)中，基地醫(yī)院可能也是提供某種專項(xiàng)治療的醫(yī)院。接診醫(yī)院 接診醫(yī)院是轉(zhuǎn)送病人的目的醫(yī)院，位于EMS地理服務(wù)區(qū)之內(nèi)?？筛鶕?jù)轉(zhuǎn)運(yùn)距離遠(yuǎn)近、醫(yī)院診治能力以及病人、家屬或醫(yī)師偏愛(ài)來(lái)選擇不同的接診醫(yī)院。,20,2024/3/24,EMS轉(zhuǎn)運(yùn)模式,一般來(lái)說(shuō)，EMS都是將病人轉(zhuǎn)送到能夠治療他們疾病的最近醫(yī)院。由于每個(gè)醫(yī)院醫(yī)療條件各不相同，因此有時(shí)也會(huì)繞

11、道運(yùn)送病人。EMS系統(tǒng)繞道運(yùn)送要根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)章來(lái)執(zhí)行，例如將病人直接送到燒傷中心、創(chuàng)傷中心及心臟監(jiān)護(hù)中心，而在附近的醫(yī)院并不停留繞道運(yùn)送亦可以是應(yīng)醫(yī)院對(duì)EMS人員的要求。如果接診醫(yī)院沒(méi)有足夠空間或能力來(lái)處理運(yùn)送來(lái)的病人，可以要求EMS將病人轉(zhuǎn)送到其他的醫(yī)院,21,2024/3/24,緊急醫(yī)療救護(hù)員(EMT),EMT-A：完成81-140小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，包括急癥的識(shí)別和處置，包括高級(jí)氣道管理、建立靜脈通道和協(xié)助病人，一些地區(qū)還允許使用腎

12、上腺素和沙丁胺醇，以及懷疑心源性胸痛時(shí)使用阿司匹林等。EMT-I：在助理醫(yī)務(wù)人員不足的地區(qū)，中級(jí)緊急醫(yī)療救護(hù)員則接受高級(jí)水平急救的培訓(xùn)。,22,2024/3/24,,EMT-P：高級(jí)緊急醫(yī)療救護(hù)員（助理醫(yī)務(wù)人員，paramedics）需要接受1000多小時(shí)ACLS技術(shù)培訓(xùn)。操作技能包括基礎(chǔ)EMT操作以及靜脈導(dǎo)管植入、有創(chuàng)氣道管理、識(shí)別與治療心律失常、除顫和使用特殊急救藥物等,23,2024/3/24,特殊資質(zhì),國(guó)家滑雪巡邏隊(duì)根據(jù)滑雪

13、地區(qū)的特殊性制定冬季急救課程，野外急救培訓(xùn)，為邊遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)途疏散和轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)EMT戰(zhàn)術(shù)課程培訓(xùn)EMTs和助理醫(yī)務(wù)人員運(yùn)送治療，以使他們能夠支持或成為執(zhí)法成員的一部分，如反恐特警組（SWAT）。此外，助理醫(yī)務(wù)人員危重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)使得高級(jí)緊急醫(yī)療救護(hù)員能夠進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人的轉(zhuǎn)院,24,2024/3/24,特殊資質(zhì),航空與地面轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士一般是注冊(cè)護(hù)士，接受過(guò)（或未接受過(guò)）助理醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。他們通常服務(wù)于直升飛機(jī)和小飛機(jī)或執(zhí)行其他特殊轉(zhuǎn)運(yùn)任

14、務(wù)。此外，還有其他一些專業(yè)救護(hù)小組，尤其是兒科病人和新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)，包括呼吸治療師和執(zhí)業(yè)護(hù)士EMT成員中的醫(yī)生多數(shù)來(lái)自美國(guó)本土之外，他們僅只是在國(guó)內(nèi)直升機(jī)或小飛機(jī)上轉(zhuǎn)運(yùn)病人,25,2024/3/24,急救站,26,2024/3/24,創(chuàng)傷中心,I級(jí)：全方位服務(wù)的創(chuàng)傷中心，除了能提供綜合診治和急診服務(wù)之外，同時(shí)還承擔(dān)教學(xué)與科研任務(wù)。II級(jí)：能在提供大多數(shù)與I級(jí)醫(yī)院相同的臨床治療，但不承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)。III級(jí)：對(duì)需要轉(zhuǎn)運(yùn)到更高一級(jí)的醫(yī)

15、院病人提供轉(zhuǎn)運(yùn)之前初步穩(wěn)定和救命治療,27,2024/3/24,急診科,搶救室（trauma）：病人和醫(yī)生都急普通急診小急診（urgent care或fast track）：病人急，醫(yī)生不急救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn),28,2024/3/24,2024/3/24,29,中國(guó)模式,,30,2024/3/24,發(fā)展歷程,1983年頒布”城市醫(yī)院急診室建立方案1986年召開(kāi)了全國(guó)第一次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議1987年成立了”中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)“，急診醫(yī)學(xué)

16、成為一門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科,31,2024/3/24,院前急救,醫(yī)院的急診室為診療中心院前強(qiáng)調(diào)快速轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員，調(diào)度僅是派出救護(hù)車(chē)病人送往權(quán)落于醫(yī)生，院前不是單純的簡(jiǎn)單處理、快速轉(zhuǎn)運(yùn),32,2024/3/24,醫(yī)院急診科,依賴型：急診科只有專職主任，個(gè)別的固定醫(yī)師，其日常工作主要依賴?？漆t(yī)師完成支援型：有固定的醫(yī)師，能完成大部分工作任務(wù)，但還需要各?？平?jīng)常性的支援自主型：急診科有獨(dú)立完成任務(wù)的能力，與各?？浦挥袝?huì)診和協(xié)作關(guān)系,33,2

17、024/3/24,現(xiàn)狀,院前院內(nèi)缺乏有效的銜接和相互配合急診缺少真正意義的綠色通道慢性病人滯留,出口不暢,分流困難,成為院中院急救醫(yī)師缺乏統(tǒng)一急救?？葡到y(tǒng)的培訓(xùn), 沒(méi)有資質(zhì)認(rèn)證,缺乏統(tǒng)一的急救診療流程指導(dǎo)災(zāi)難突發(fā)事件缺少演練,尤其對(duì)特殊類型突發(fā)事件(如核放射、細(xì)菌、生化事件),34,2024/3/24,急診和急診醫(yī)生,急診醫(yī)學(xué)被喻為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志急診醫(yī)生被譽(yù)為人類生命健康的守護(hù)神,35,2024/3/24,急診科,,36,20

18、24/3/24,急診醫(yī)生,,額滴守護(hù)神在哪里？,37,2024/3/24,急診醫(yī)生,,38,2024/3/24,臨床急診,廣義的臨床急診醫(yī)學(xué)包括醫(yī)院急診科、急癥治療（urgent care）和意外災(zāi)害，如大規(guī)模群體事件、緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）以及危險(xiǎn)物質(zhì)泄露和生物恐怖襲擊等狹義的臨床急診是指醫(yī)院急診科，主要包括急救和急診兩個(gè)范疇,39,2024/3/24,臨床急診,急救是對(duì)生命體征異常的穩(wěn)定，也稱為復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇為急救的核心急診是指

19、需要緊急進(jìn)行內(nèi)科或外科評(píng)估與治療，其主要目標(biāo)是對(duì)不可預(yù)期的疾病和損傷進(jìn)行評(píng)估、治療和處置,40,2024/3/24,急診工作,急診醫(yī)生的工作場(chǎng)所醫(yī)院急診科、院前急救系統(tǒng)和其他一些急救現(xiàn)場(chǎng)，最近ICU也納入到急診的工作范疇急診醫(yī)生的目標(biāo)診斷病癥、穩(wěn)定病人，為病人的進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備，而不是長(zhǎng)期的治療或監(jiān)護(hù)急診醫(yī)生的任務(wù)評(píng)估和診斷病人治療急性病癥安排病人處置——收住院或進(jìn)行必要處理后回家,41,2024/3/24,急診特點(diǎn)——挑

20、戰(zhàn)性,時(shí)間緊而病人多兮，無(wú)時(shí)間思考病情重而家屬急兮，醫(yī)療糾紛而多發(fā)資料少而變化快兮，病情判斷困難物源匱而需求多兮，吾將上下而求索,42,2024/3/24,急診醫(yī)生,年輕的心態(tài)不怕苦能抗壓生活樂(lè)觀喜歡挑戰(zhàn),科學(xué)家聰慧偵探的睿智反?？扑季S,43,2024/3/24,急診心態(tài),急診工作和為貴，心存感激禮為先；情緒調(diào)整莫忽視，靜心吸氣煩惱丟；交班換班要準(zhǔn)時(shí)，崗位定時(shí)需休息；遇見(jiàn)無(wú)禮多諒解，謙虛忍讓并關(guān)心。,44,2024/

21、3/24,急診工作原則,急診病人“不讀教科書(shū)” 病情評(píng)估是急診工作的基石急診醫(yī)學(xué)原理是急診醫(yī)生處置病人的基本原則，也是急診醫(yī)生在處理病人時(shí)的一系列思考,45,2024/3/24,急診工作原則,A病人是否有生命危險(xiǎn)？危急重癥——病人生命有生命危險(xiǎn)，如不緊急干預(yù)，則死亡可能性極大普通急癥——如果不進(jìn)行急診干預(yù)，病情會(huì)加重輕癥病人——病情加重和惡化的可能性很小,46,2024/3/24,急診工作原則,B．是否需要穩(wěn)定生命體征？氣

22、道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）意識(shí)障礙（D）,47,2024/3/24,急診工作原則,C.病患最主要原因是什么？對(duì)致命原因排序，詢問(wèn)“什么原因會(huì)使病人死得更快？” 迅速檢查和評(píng)估患者，證實(shí)自己猜測(cè),48,2024/3/24,急診工作原則,D. 病情加重是否還有其他原因？反復(fù)詢問(wèn)“是否還有其他問(wèn)題？”不斷的診斷和鑒別診斷,49,2024/3/24,急診工作原則,E. 需要“診斷性治療”嗎？ 急診并不一定要先確診后治療納洛酮

23、——昏睡 硝酸甘油—？—胸痛（局限）,50,2024/3/24,急診工作原則,F．病人必須確診嗎？具有挑戰(zhàn)性富有成就感年輕人鐘愛(ài),51,2024/3/24,急診工作原則,G．是否需要會(huì)診嗎？協(xié)助診斷指導(dǎo)治療分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),52,2024/3/24,急診工作原則,H．我是否會(huì)治療這種疾病嗎？I． 我是否能完成診療操作嗎？,53,2024/3/24,急診工作原則,G．病人需要住院?jiǎn)?？H．病人急診安置適當(dāng)嗎？,,,我要病床??！,5

24、4,2024/3/24,急診主要范疇,急診病人多且重，胸痛腹痛尤為多；致命胸痛三兄弟，心梗肺栓和夾層；腦梗心梗要謹(jǐn)記，再通治療貴時(shí)間；呼吸困難并發(fā)熱，意識(shí)障礙水鹽亂；胃腸出血和腹瀉，感染休克記心間；中毒病史仔細(xì)問(wèn)，有磷中毒長(zhǎng)托寧；各類危象要掌握；C-A-B是新道理。,55,2024/3/24,權(quán)衡輔助檢查,即刻檢查（治療開(kāi)始之前）心電圖血糖肌鈣蛋白血?dú)夥治瞿蛞悍治鯴線檢查（包括CT）,56,2024/3/24,權(quán)

25、衡輔助檢查,暫緩檢查(可在治療后)血常規(guī)腎功能肝功能血凝分析,57,2024/3/24,急診工作方法,止痛治療急診醫(yī)生在治療中最容易忽視的問(wèn)題每一位疼痛患者都應(yīng)盡快止痛，不能因?yàn)閱?wèn)診或檢查而延誤對(duì)患者的止痛治療,58,2024/3/24,急診工作方法,?？坡?lián)系禮讓優(yōu)先，說(shuō)明原因書(shū)寫(xiě)清楚，陪同會(huì)診心系病患，提出意見(jiàn),59,2024/3/24,急診工作方法,病人死亡 因何死亡？對(duì)同病房的病人有影響嗎？對(duì)醫(yī)務(wù)人員和家屬

26、有危險(xiǎn)嗎？診療過(guò)程是否有借鑒價(jià)值和教訓(xùn)總結(jié)？可能有法律糾紛嗎？愿意捐贈(zèng)器官嗎？,60,2024/3/24,急診工作技巧,轉(zhuǎn)診均為重病人，院外結(jié)果應(yīng)詳知；昏迷病人查血糖，意識(shí)障礙也同樣；暑天發(fā)熱遇昏迷，懷疑中暑測(cè)肛溫；飲酒昏迷很常見(jiàn)，原因不只是酒精。,61,2024/3/24,急診工作技巧,頭痛劇烈難忍受，警惕蛛網(wǎng)膜出血；獨(dú)居老人腦外傷，應(yīng)把內(nèi)科疾病找；難以解釋腦出血，鼠藥中毒華法林；瘀斑皮疹難解釋，要將流腦放心上。,6

27、2,2024/3/24,急診工作技巧,氣道燒傷莫輕視，一旦懷疑叫麻師；喝不進(jìn)水狂犬病，張不開(kāi)嘴破傷風(fēng)；玻璃外傷皮膚口，清創(chuàng)縫合 X 線；外傷使用止血帶，標(biāo)明時(shí)間隨時(shí)看；腕部損傷查仔細(xì)，壓痛部位要標(biāo)記；胸管放置有定位，勿由創(chuàng)口直接捅。,63,2024/3/24,急診工作技巧,育齡婦女遇腹痛，問(wèn)診月經(jīng)當(dāng)其沖；婦女兒童 X 線，放射危害應(yīng)講明。,64,2024/3/24,急診風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避,65,2024/3/24,急診風(fēng)險(xiǎn)規(guī)

28、避,應(yīng)將患者親人待，尊重病人危重先；親朋友人來(lái)看病，認(rèn)真檢查應(yīng)盡心；打斷病人莫輕率，傾聽(tīng)病史要認(rèn)真；挑剔家屬不能煩，應(yīng)答問(wèn)詢有耐心。,66,2024/3/24,急診風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避,看病當(dāng)把病人看，解釋結(jié)果宜謹(jǐn)慎；發(fā)現(xiàn)表象思本質(zhì)，凡遇異常找原因；莫望病人全治愈，唯求患者到最佳；術(shù)業(yè)專攻能有限，力所不及勿輕為；凡遇疑問(wèn)請(qǐng)上級(jí)，業(yè)外意見(jiàn)慎言之。,67,2024/3/24,急診風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避,病歷記錄字工整，提出看法和解釋；會(huì)診簽名寫(xiě)清楚，