急性心肌梗死的急診識別北京大學人民醫(yī)院余劍波

1、急性冠脈綜合征（ACS）,非ST段抬高的ACS（NSTACS）,STEACS,UA,NSTEMI,,,,,,心電圖,壞死標志物,STEMI,急性心肌梗死分類,1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標本4a型：

2、PCI相關的心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓形成導致的心肌梗死5型：CABG相關的心肌梗死,1型和2型急性心肌梗死的診斷標準,至少檢測到1次心臟標志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)： 心肌缺血癥狀 心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB） 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 影像學證實新出現(xiàn)的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部是比活動異常,心肌梗

3、死后心臟標志物的出現(xiàn)時間曲線,,PCI相關的心肌梗死（4型）心臟標志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關的心肌梗死（5型）心臟標志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍,病例,一個具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解完成常規(guī)體格檢查否認高血壓、糖尿病、 心衰或其他病史,初始處理,鼻導管吸氧 2-4 L/分，維持SaO2 ≥ 94%,,2-4L/分,吸 氧,功效提高心肌氧供提高向

4、心外阻滯氧輸送注意?。?！COPD患者吸入高濃度氧可能會一起呼吸抑制完成12導聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生,止 痛,使用硝酸甘油緩解進行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）,硝酸酯類,功效擴張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴張冠狀動脈,注意低血壓（收縮壓＜90mmHg）同時使用萬艾可、西力士和艾力達為使用禁忌,其他止痛方法,嗎啡 3 - 5 mg IM / IV / IH止痛的二線藥物通

5、常對低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者,嗎啡,功效阿片類止痛藥抗焦慮擴張容量血管，減少靜脈回流,注意低血壓可能有呼吸抑制,阿司匹林,非腸溶阿司匹林 300 mg，盡快嚼服阿司匹林過敏患者避免使用12小時之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用,阿司匹林,功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集,注意活動性消化性潰瘍阿司匹林過敏,嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A

6、）,MNOA,ACS的初始治療,β阻滯劑,美托洛爾 5 mg IV Q 5min×3次使用禁忌：藥物過敏急性失代償性心力衰竭HR ＜ 60SBP ＜ 90,β阻滯劑,功效減少心肌的工作負荷和氧需控制心率,注意急性失代償性心力衰竭HR ＜ 60SBP ＜ 90,輔助抗凝——肝素,肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預防DVT注意出血肝素誘導的血小板減少,輔助抗凝——

7、氯比格雷,商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS負荷量 300 mg，然后 75 mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會輕度增加出血風險不宜用于外科手術治療之前,輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑,包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對PCI治療有獲益根據(jù)體重調整劑量,輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑,注意出血 ＜ 6 W2年內(nèi)發(fā)生腦出血BP＞200/100mmHg6周

8、內(nèi)外科手術血小板＜100,000,再灌注治療——溶栓,尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風險增加目標：D2N 30 分鐘如果在90分鐘內(nèi)能實施PCI，則考慮PCI治療適應癥和禁忌癥,再灌注治療——PCI,與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風險適合于某些溶栓禁忌的患者目標：D2B 90分鐘有經(jīng)驗的介入團隊能更好的改善結局,急診室AMI的治療目標,STEMI：達到快速而

9、又完全梗死血管再灌注，減少MI復發(fā)的風險降低晚期并發(fā)癥的風險（如心衰）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預防缺血復發(fā)和MI降低晚期并發(fā)癥的風險（如心衰）,急診心肌梗死的心電圖特點,,Q波,在急診，典型的病理性Q波對AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無關左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預激綜合征時，在右胸導聯(lián)可以出現(xiàn)QS波,微小q波,V1-V3導聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應懷疑心

10、肌壞死胸廓畸形有時也可能出現(xiàn),2024/3/21,32,q波消失,V5和V6導聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預激綜合征和LBBB,R波變化——胚胎型r,r波纖細、無寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導聯(lián)對心肌壞死的診斷具有高度特異性,5月18日7:56am,5月18日8:30am,老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉入，示V3胚胎r識別心肌梗死,V3出現(xiàn)胚胎r,,,2024/3/21,37,R波改變——振

11、幅增高,V1－V3R波振幅的異常升高,男性，30歲，有高脂血癥史，入院時有典型胸痛發(fā)作,,2024/3/21,39,R波遞增不良/逆向遞增,R波遞增不良/逆向遞增指正常的R波振幅隨胸導聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可見情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個體以及導聯(lián)位置的誤放,其他,V1導聯(lián)的r波在短時間內(nèi)進行性升高R波短時間內(nèi)進行性降低,20

12、24/3/21,41,心肌梗死罪犯血管的判定,,2024/3/21,42,冠狀動脈的解剖,“罪犯”血管的判定,2024/3/21,44,正常冠脈造影圖像,病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時”入院,病例2：張云清，男，75歲，因“胸痛3小時”入院,,比,較,2024/3/21,48,下壁心梗：右冠閉塞,ST段抬高幅度 STⅢ ＞ STⅡⅠ導聯(lián)和aVL導聯(lián)ST壓低≥1mm,,右冠：遠端 or 近端,V1導聯(lián)ST抬高（或V4R

13、ST抬高≥1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死 V1、V2導聯(lián)導聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠端病變,2024/3/21,50,右室梗死,常為近端右冠狀動脈閉塞最敏感指征： STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時內(nèi)消失另一指征： STⅢ↑＞STⅡ↑＋ STV1↑,9∶30 am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變在胸痛發(fā)作7.5小時后消失,下壁梗死,2024/3/21,54,下壁梗死：回旋支

14、閉塞,回旋支病變： ST段抬高的幅度 STⅢ不大于STⅡ Ⅰ（和aVL）導聯(lián)的ST段為電位線或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能遠端右冠狀動脈,下壁梗死的延展,左室后壁受累：胸前導聯(lián)ST段壓低左室側壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導聯(lián) ST段抬高,,2024/3/21,57,下壁心梗病變血管判定,STⅢ↑>STⅡ↑ ＋Ⅰ，aVL ST段↓,右冠狀動脈,V1或/和V4R ST段↑,右冠近端閉塞伴

15、右室梗死,Ⅰ，a VL，V5, V6 ST段↑，和V1, V2 ,V3 ST段↓(后壁受累時),左回旋支,,,,,,,是,否,,V1 ST段或/和V4R等電位線,右冠遠端閉塞,,,,討論,患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時”，于2010.5.24 0∶45分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm ，未聞及心臟雜音,結 果,下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ導聯(lián)ST抬高

16、＞ Ⅱ 導聯(lián)，I和aVL導聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？,術前造影：左冠正常，右冠近端閉塞,支架植入后造影：顯示巨大右冠,討論,冠脈血管變異時，右冠也可累及到側壁,前降支病變的心電圖特點,,2024/3/21,65,前壁心梗1,左前降支閉塞：STV1，V2，V3↑左前降近端支閉塞： STV1，V2，V3↑＋STaV

17、L↑＋STaVF↓（>1mm）,2024/3/21,66,,ST V1，V2，V3↑＋ ST aVL↑＋ ST aVF↓,左前降支近端閉塞,STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓,左前降支中段閉塞,左前降支中段閉塞 STV1，V2，V3↑，aVF導聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，有III導聯(lián)或aVL導聯(lián)ST段的偏移,左前降支中段閉塞,劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，既往體健。07.2.2

18、8∶40,左前降支遠段閉塞,左前降支遠段閉塞,STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部,RBBB＋V1導R波前有Q波左前降支近端（室間隔前部梗塞）,2024/3/21,74,左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞,左主干閉塞,aVR導聯(lián)和V1導聯(lián)ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段壓低V2左側的胸前導聯(lián)壓低,宋XX，女，84y，胸悶2小時。BP 180/80 mmHg。入院時心電圖較該圖改善，心梗三項均陰性。家屬不同意繼續(xù)

19、復查心電圖和心梗三項或PCI。后自行出院。,2009-2-12 6:04pm 救護車圖,左主干（左前降支近段）,A,LBBB和 AMI,LBBB與AMI兩者并存的機會約為8％，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn)傳導系統(tǒng)對缺血的耐受力強，一些為雙重血供，其傳導阻滯的發(fā)生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時性和易變的特點,LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則,特征性改變主波向上導聯(lián)時， ST段抬高的幅度≥1mmV1、V2或

20、V3導聯(lián)ST段的壓低≥1mm懷疑診斷QRS波群主波向下導聯(lián)時，其抬高≥5mm，中度到高度提示心梗,LBBB合并AMI,病例分析,李桂芬，女性，55歲，因“反復胸悶、心悸2天”，于2010.4.2由門診收住院1996-8-7：前降支90%×10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林心電圖竇性心律，ST-T改變心梗三項均在正常范圍,入院心電圖,,2010-04-07 冠脈造影：前降支原支架內(nèi)及支

21、架前后80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，右冠中段40%狹窄2010-04-08 前降支置入支架2枚，術后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛術后心電圖：RBBB,2010.4.8 支架置入術后,右束支阻滯,,2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，TNI 2.74ng/ml心電圖,2010.4.10 6∶56,竇速，二度房室阻滯+右束支阻滯,2010.4.10 16:14,左束支阻滯＋干擾性房室

22、分離,2010.4.11 06∶11,竇速，右束支阻滯，左前分支阻滯,2010.4.11 10:43 出現(xiàn)黑朦,三度房室阻滯,造影對比,,,,術前,術后,結 論,植入的支架影響LAD的間隔支，導致前間隔心肌梗死，致使束支壓迫受累置入臨時起搏器，兩周后拔除，病人恢復竇性心律出院,出院時心電圖,室內(nèi)傳導系統(tǒng)特點,傳導系統(tǒng)對缺血的耐受力強，且為雙重血供，心梗時出現(xiàn)束支阻滯多數(shù)并非為束支缺血傳導阻滯的發(fā)生是因室間隔壞死后組織水腫，束支