陸榮榮急性心肌梗死

1、,急性心肌梗死　　　AMI 喀什二院心內(nèi)科 陸榮榮 2015年7月24日,概述,由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛與發(fā)熱，ECG反映心肌急性缺血﹑損傷﹑壞死的演變過程，以及血清心肌壞死標(biāo)記物增高；可發(fā)生心律失常﹑心衰或休克。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。,【病因和發(fā)病機(jī)理】,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,adventitia,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,lipid core,thrombus,UNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASE,Thrombus forms and extend

3、s into the lumen and the plaque,19,發(fā)病機(jī)理,凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動(dòng)或過度情緒激動(dòng)應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成,斑塊破裂常見誘因,病理,冠狀動(dòng)脈有廣泛病變，至少1支，多數(shù)2支，也可以3支以上，完全閉塞的管腔內(nèi)半數(shù)以上有血栓形成。常見受累血管為前降支、右冠、回旋支、左主干。,病理,冠脈閉塞,心肌溶解壞死,肉芽形成,纖維疤痕形成,

4、30分鐘,6-8周,,,,ST抬高性心梗（STEMI）非ST抬高性心梗（NSTEMI）,病理生理,心室收縮與舒張功能異常,泵衰竭（Killip分級(jí)）,心室重構(gòu)（remodeling）,梗死區(qū)變薄非梗死區(qū)變厚,左室收縮末期容積↑,,,【臨床表現(xiàn)】,一、先兆 心肌梗死約半數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)天可有先兆，多表現(xiàn)為心絞痛癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，硝酸甘油不能緩解。,臨床表現(xiàn),二、癥狀 1. 疼痛 心前區(qū)胸骨后劇烈而持久的疼痛，

5、長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有煩躁不安或恐懼，面色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛。,,癥狀,2.全身癥狀 發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在38度左右。3.胃腸道癥狀 1/3患者伴有惡心，嘔 吐和上腹痛，腹脹，呃逆。,問題 心肌梗死最顯著的癥狀是什么？,劇烈胸痛,癥狀,4.心律失常 多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。以室性心律失常為最多，尤其是室性早搏；各種程度的房室

6、傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。,癥狀,5. 低血壓和休克 疼痛中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周，且不能恢復(fù)至以往水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，患者煩躁不安﹑面色蒼白﹑皮膚濕冷﹑脈搏細(xì)弱﹑大汗淋漓﹑尿量減少（＜20ml/min）神志遲鈍﹑甚至昏厥者為休克表現(xiàn)。主要為心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排出量急劇下降所至。,癥狀,6.心力衰竭 　　主要是急性左心衰竭，病人出現(xiàn)呼吸困難﹑咳嗽﹑紫紺﹑煩躁等，嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)

7、而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張﹑肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。,體征,心臟濁音界擴(kuò)大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律?？捎行陌Σ烈艋蛐呐K雜音，發(fā)生心律失常﹑休克﹑或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,【心電圖檢查】,有Q波心梗心電圖特征性改變包括： 1、病理性Q波　2、抬高的ST段弓背向上型　3、T波倒置應(yīng)注意心電圖的動(dòng)態(tài)改變和定位,,問題,心肌梗死的心電

8、圖特征有 _____，_____，_____。,【放射性核素檢查】,用99TC焦磷酸鹽或201T1作心肌顯像，陽性率達(dá)100% 判斷心室功能、診斷梗死后造成室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,1.白細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失2.血清心肌壞死標(biāo)記物升高 肌紅蛋白肌鈣蛋白I或T　　敏感指標(biāo)CK的同工酶CK-MB源于心臟，其診斷敏感性和特異性均極高。,,【診斷和鑒別診斷】,據(jù)臨床表現(xiàn) 特征性心電

9、圖改變 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷本病并不困難。,對(duì)于無痛的病人，診斷較困難。若病人突然出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，老年病人有：較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，無心電圖特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。,【并發(fā)癥】,1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂3.室壁膨脹瘤4.栓塞5.心肌梗死后綜合癥。,【防治】,治療原則：　　保護(hù)和維護(hù)心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死

10、擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。盡量使病人渡過急性期。,院前急救,盡可能縮短病人就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所用的時(shí)間及時(shí)給予相關(guān)的急救措施,ST抬高的AMI治療,一、 監(jiān)護(hù)和一般治療,1.休息　2.吸氧：3.監(jiān)測(cè)：4.護(hù)理：5.建立靜脈通道6.阿斯匹林　300mg,二、 緩解疼痛,用哌替啶（度冷?。?0～100mg肌肉注射或嗎啡 5～10mg皮下注射 靜脈滴注硝酸甘油、單硝酸異山梨醇或二硝酸異

11、山梨醇?！　⌒募≡俟嘧⒅委?心肌梗死最主要的治療是什么？,再灌注心肌,三、再灌注心肌,1.藥物溶栓 　　　　盡早（3－6小時(shí)）應(yīng)用溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護(hù)心室功能，并解除疼痛。,常用藥物,尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),,2.緊急經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療（PCI）　　適用于溶栓有禁忌癥或心源性休克應(yīng)用升壓藥不能穩(wěn)定者，或溶栓失敗者。其優(yōu)點(diǎn)是出

12、血并發(fā)癥少，殘余狹窄輕，可改善冠脈血流及左室功能。近年有主張直接用PTCA使冠脈再通，認(rèn)為再通率可達(dá)90%。,急診PCI,3、緊急主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)　　介入失敗和溶栓失敗，有手術(shù)指征,冠脈搭橋術(shù),四、消除心律失常,1、室性心律失常，宜用利多卡因； 2、室顫應(yīng)立即進(jìn)行電除顫； 3、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí) 性人工心臟起搏器治療； 4、緩慢的心律失常 5、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇

13、術(shù)。,五、防治休克,對(duì)休克患者應(yīng)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時(shí)用輔助循環(huán)和外科手術(shù)。,六、心力衰竭的治療,主要是治療急性左心衰，應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可用血管擴(kuò)張劑，在24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃類藥物?！　∮倚氖夜Ｋ赖牟∪死騽?yīng)慎用。,七、其他治療,1. β受體阻滯劑2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑3.極化液療法4.抗凝治療：肝素或低分子肝素　抗血小板治療：阿斯匹林、氯吡格雷,

14、八、恢復(fù)期的處理,在患者出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性核素、超聲心動(dòng)圖等檢查對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。有條件者進(jìn)行康復(fù)治療。,九、機(jī)械并發(fā)癥的治療,出現(xiàn)腱索或乳頭肌斷裂、游離壁穿孔應(yīng)盡快手術(shù),預(yù)防,積極預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病,長期治療,A.　Aspirin Anti-anginalsB. Beta-blocker Blood pressure control C. Cholester