骨科臨床檢查法方案

1、第一節(jié) 總 論,人體一處有病，累及周身。檢查時應(yīng)全面看問題注意局部與全身檢查前了解詳細(xì)病史仔細(xì)進行對比。,第一節(jié) 總 論,兩側(cè)有病，可與同年齡正常人對比。一次檢查不準(zhǔn)確，需行多次檢查。動作要輕，活動范圍應(yīng)由小到大，由近及遠或由遠及近，循序進行，以免遺漏。,第一節(jié) 總 論,分散病人注意力，觀察病人表情。進行站位、坐位和臥位檢查觀察病人的動作和步態(tài)。,一、檢查室及工具,檢查室應(yīng)明亮、寬敞、溫暖。室內(nèi)

2、應(yīng)設(shè)：檢查床、看片燈、體重身高測量磅、皮尺、量角器、錐形重錘、旋轉(zhuǎn)角度測量器。打診錘，各種感覺測量工具如毛刷、大頭針、音叉、裝冷水或熱水的玻璃管等。握力計，及蠟筆、體溫計等。,二、病歷記載,1. 病人姓名、性別、年齡、職業(yè)和住址等均應(yīng)詳細(xì)記載。 2. 主訴： 突出記載疾病的特點、部位與時間，如“腰及左腿痛已半年”。,二、病歷記載,3. 現(xiàn)病史 按時間順序記載疾病發(fā)生時間、性質(zhì)，經(jīng)過情況及現(xiàn)狀初發(fā)或復(fù)發(fā)，最初

3、發(fā)病的病因突發(fā)或逐漸發(fā)現(xiàn)，誘因,二、病歷記載,3. 現(xiàn)病史 外傷：受傷時間、部位、機制和受傷當(dāng)時有無休克、昏迷及惡心嘔吐等，局部情況腫脹、疼痛、畸形和功能異常等，治療經(jīng)過，療效，現(xiàn)在問題。,二、病歷記載,4. 既往史：既往疾病和患病情況。外傷：外傷性質(zhì)外傷性還是病理性原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性特殊嗜好，如飲酒、吸煙等。5. 家族史：先天性畸形、0llier病等。,三、檢查程序,檢查法：視診、觸診、叩診、聽診等。脊柱及四肢

4、關(guān)節(jié)運動功能神經(jīng)系統(tǒng)、血液循環(huán)、淋巴循環(huán)肢體的長度、周徑等。特殊撿查及 X線檢查。,三、檢查程序,1. 視診 步入診室時的姿勢、體態(tài)和步態(tài)。脊柱側(cè)彎、腰椎后突、臀部隆起、跛行等。以手扶腰有患腰椎間盤脫出的可能。臀部隆起，步態(tài)搖擺，有先髖脫位可能。站位、坐位和臥位等，前面、側(cè)面和后面畸形和肌肉萎縮等。,三、檢查程序,,三、檢查程序,2. 觸診 避免粗暴過力，增加病人痛苦，促使病情惡化。 壓痛點：先讓病人

5、用示指指明疼痛部位和范圍，然后醫(yī)生用手由疼痛部位周圍的健康組織逐漸向疼痛中心移動和按壓，動作要由淺入深，出輕及重，并隨時觀察病人的反應(yīng)。,三、檢查程序,2. 觸診 疼痛：部位、范圍、深淺、程度、性質(zhì)、放射痛。腫脹或腫塊：部位、大小、硬度，有無活動、波動、粘連。局部溫度及關(guān)節(jié)活動度，摩擦音和異?；顒印?三、檢查程序,3. 叩診 沿肢體縱軸叩擊其下部，如在相應(yīng)部位出現(xiàn)傳導(dǎo)痛或縱向擠壓痛則為陽性，說明局部有急性損傷、急性炎癥或其它

6、器質(zhì)性病變。,三、檢查程序,3. 叩診放射痛：神經(jīng)根刺激癥狀。以拳叩擊頭頂，出現(xiàn)上肢放射性疼痛；腰椎4. 5間盤脫出者，叩擊其棘突或突出部的椎旁，?？梢鹱巧窠?jīng)放射性疼痛。,三、檢查程序,4. 聽診 軟組織摩擦音或彈響、咯噔聲，如彈響髖、盤狀半月板等。病變部位和性質(zhì)。不明顯彈響、摩擦音和腫物部位的血管雜音，有時需借助聽診器才能查出。,三、檢查程序,5. 關(guān)節(jié)功能檢查 關(guān)節(jié)活動度：與健側(cè)或正常人對比。,三、檢查程序,5

7、. 關(guān)節(jié)功能檢查：關(guān)節(jié)完全伸直稱伸展稱最大角度(簡稱A.G.E.)，關(guān)節(jié)完全屈曲稱屈曲最大角度(簡稱A.G.F.)。如膝關(guān)節(jié)最大伸展角度為50°，最大屈曲角度為150°，應(yīng)記錄為： A.G.E.＝50°， A.G.F.＝150°。 A.G.F.一A.G.E.＝活動度。 150°–50°＝100°，是屈伸活動度。,三、檢查程序,髖關(guān)節(jié)活動度包括

8、最大伸展度、最大屈曲度、內(nèi)收角度、外展角度、內(nèi)旋角度和外旋角度6個動作，按其總和計算其活動度。按髖關(guān)節(jié)的活動度將髖關(guān)節(jié)功能分為6級：0～30°為1級， 31～60°為2級，61～100°為3級， 101～160°為4級，161～210°為5級，211°以上為6級。,三、檢查程序,6. 肌肉力量的檢查 可按Code氏六級分類法記錄(內(nèi)容略)：在進行肌

9、肉力量檢查的同時，還應(yīng)注意有無肌肉萎縮，并測量肢體的周徑，與健肢同一平面肢體周徑進行對比。,三、檢查程序,7. 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 對疑有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷或病變的病人，應(yīng)進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括：,三、檢查程序,(1) 感覺：即疼痛覺、冷熱覺、輕重觸覺、震蕩覺、位置覺、兩點分辨覺等。檢查后按感覺改變程度和分布區(qū)域詳細(xì)記錄在規(guī)定的神經(jīng)分布圖內(nèi)。對感覺消失，減退或過敏區(qū)以不同的符號記載，以便在治療過程中觀察對比。

10、,三、檢查程序,(2) 反射：包括深、淺反射和病理反射。淺反射有腹壁反射、提睪反射及肛門反射等。深反射在上肢檢查中有肱二、三頭肌反射、及橈骨骨膜反射等；在下肢有膝腱反射、跟腱反射等。,三、檢查程序,病理反射Hoffmann征，Babinski征、 Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征、髕震攣和踝震攣等。,三、檢查程序,(3) 括約肌功能：如無尿、尿潴留、尿失禁、肛門括約肌松弛、大便秘結(jié)或大便失禁等。

11、 (4) 肌肉力量檢查：見前。,三、檢查程序,表7 各種反射及神經(jīng)支配上腹壁反射：肋間神經(jīng)，T7～8中腹壁反射：肋間神經(jīng)， T9～10下腹壁反射：肋間神經(jīng)， T11～12提睪反射：生殖股神經(jīng)， L1. 2肛門反射：肛尾神經(jīng)，S4. 5,表7 各種反射及神經(jīng)支配,肱二頭肌反射： 肌皮神經(jīng)， C5. 6肱三頭肌反射： 橈神經(jīng)， C6. 7橈骨膜反射：正中神經(jīng)， C5～8膝腱反射：股神經(jīng)， L2～4跟腱反射

12、：坐骨神經(jīng)， S1～2,三、檢查程序,8. 肢體長度測量 上臂相對長度：由肩峰至尺骨鷹嘴。上臂絕對長度：由肩峰至肱骨外上髁。前臂相對長度：肱骨內(nèi)上髁至尺骨莖突。前臂絕對長度：尺骨鷹嘴至尺骨莖突或由橈骨小頭至橈骨莖突。,三、檢查程序,8. 肢體長度的測量 下肢相對長度：臍至內(nèi)髁尖。髂前上棘至內(nèi)髁尖。 股骨相對長度：由髂前上棘至股骨外髁。 股骨絕對長度：由股骨大轉(zhuǎn)子頂點至膝關(guān)節(jié)外側(cè)平臺。,三、檢查程序,8. 肢體長度測量

13、 脛骨絕對長度：脛骨平臺上緣至內(nèi)髁尖。腓骨絕對長度：由腓骨頭至外髁尖。下肢力線由髂髂前上棘，通過髕骨中點達1. 2趾之間。兩踝膝并攏，直立時兩膝間距離增加，為膝內(nèi)翻，兩踝間距離增加為膝外翻。,三、檢查程序,9. 肢體血運的檢查 患肢的皮膚顏色，溫度，動脈有無搏動，感覺有無麻木，如遇麻木、發(fā)涼、皮色青紫、腫脹、壞死等，必要時用皮溫計或血流圖進行測量。10. 特殊檢查及X線檢查：將在各節(jié)分別敘述。,第二節(jié) 肩部檢查法一

14、、視診,兩肩是否對稱，是否在同一水平，肌肉萎縮、腫脹、腫塊及其它畸形。方肩：肩脫位、三角肌麻痹或廢用性肌萎縮。兩肩一高一低：先天性高肩胛癥、脊柱側(cè)彎或肢體不等長等可能性。,二、觸診,檢查肩部有無壓痛點及壓痛點的位置。二頭肌長頭腱鞘炎：肱骨二頭肌腱通過的結(jié)節(jié)間溝部。三角肌下滑囊炎：肩峰下方。肩周炎：大結(jié)節(jié)及肩圍，喙肱韌帶上。,二、觸診,檢查兩側(cè)肩三角(喙突、肩峰、大結(jié)節(jié))的關(guān)系是否對稱。肩胛骨、鎖骨有無異常，有無腫脹、疼痛、

15、腫塊及畸形?；顒蛹珀P(guān)節(jié)時有無彈響，有無摩擦音，有無縱向擠壓痛和叩擊痛。,二、觸診,三角肌下滑囊炎可有捻發(fā)樣摩擦音岡上肌腱炎在肩關(guān)節(jié)活動時可有彈響二頭肌腱長頭滑脫時除彈響外還可在二頭肌腱溝部觸及一條索狀物。,三、肩關(guān)節(jié)功能,肩關(guān)節(jié)活動范圍有前臂上舉、內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋七種動作。,四、肩關(guān)節(jié)及上肢檢查法,1. 肩關(guān)節(jié)周徑測量法 以帶尺經(jīng)肩峰腋窩測量其周徑，并與健側(cè)對比。如有增大，說明腫脹或肱骨頭脫位。 2. 上肢

16、長度測量法 由肩峰至中指遠節(jié)遠端，測量上肢長度。由肩峰至尺骨鷹嘴，測量上臂長度。由尺骨鷹嘴至尺骨莖突，測量前臂長度。,表8 肩關(guān)節(jié)功能及有關(guān)肌肉,外展90°：三角肌，腋神經(jīng) C5. 6岡上肌，肩胛上神經(jīng) C5上舉180°：三角肌 、岡上肌 斜方肌，副神經(jīng) C3. 4 前鋸肌，胸長神經(jīng) C5～7,表8 肩關(guān)節(jié)功能及有關(guān)肌肉,內(nèi)收45°：胸大肌，胸前外側(cè)神經(jīng)C5～T1背闊

17、肌，胸背神經(jīng) C6～8岡下肌，肩胛上神經(jīng) C5. 6小圓肌，腋神經(jīng) C5～6,表8 肩關(guān)節(jié)功能及有關(guān)肌肉,前屈90°：三角肌前部，腋神經(jīng) C5. 6喙肱肌，肌皮神經(jīng) C5. 6肱二頭肌，肌皮神經(jīng) C5. 6胸大肌，胸前外側(cè)神經(jīng)C5～T1,表8 肩關(guān)節(jié)功能及有關(guān)肌肉,后伸45°：三角肌后部，腋神經(jīng) C5. 6大圓肌，肩胛下神經(jīng) C5. 6背闊肌，胸背神經(jīng) C6～8,表8

18、 肩關(guān)節(jié)功能及有關(guān)肌肉,內(nèi)旋90°：肩胛下肌，肩胛下神經(jīng) C5. 6大圓肌，肩胛下神經(jīng) C5. 6背闊肌，胸背神經(jīng) C6～8外旋 80°：岡下肌，肩胛上神經(jīng) C5. 6小圓肌，腋神經(jīng) C5. 6,四、肩關(guān)節(jié)及上肢檢查法,3. 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收試驗法 又稱Dugas征。患肘屈曲，患肢手摸對側(cè)肩部，此時肘部貼胸為正常，否則即陽性，說明有患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位。,四、肩關(guān)節(jié)及上肢檢查法,4. 二頭肌長頭緊張試驗

19、患肘屈由，前臂外旋，二頭肌結(jié)節(jié)間溝部疼痛為陽性，說明有二頭肌長頭肌腱炎。,四、肩關(guān)節(jié)及上肢檢查法,5. 肩關(guān)節(jié)腆水造影 常用25％碘水，10ml左右作關(guān)節(jié)內(nèi)注射。注射前作過敏試驗，注射后照肩關(guān)節(jié)正位像，軸位及旋前旋后位像?？稍\斷肩袖撕裂、肩周炎、習(xí)慣性肩脫位及二頭肌長頭病變。,第三節(jié) 肘部檢查法一、視診,“攜帶角”，一般女性大于男性。檢查時脫去上衣，兩手掌向上，兩肘伸直，左右對比。正常時外翻角為7°左右，不要

20、誤認(rèn)為肘外翻畸形。當(dāng)肘關(guān)節(jié)有病或患肱骨髁上骨折畸形愈合時，此角可增大或縮小，甚至形成肘內(nèi)翻或肘外翻畸形。,表9屈肘功能及支配神經(jīng)肌肉,屈曲145°：肱二頭肌，肌皮神經(jīng) C5. 6肱肌，肌皮神經(jīng) C5. 6旋后肌，橈神經(jīng) C5～8肱橈肌，橈神經(jīng) C5. 6,表9 伸肘功能及支配神經(jīng)肌肉,伸肘0°：過伸：不超過25°，肱三頭肌 橈神經(jīng) C5. 6,表9 肘功能及支配神經(jīng)肌肉,前臂旋

21、前：屈肘手掌向下60°：旋前園肌, 正中神經(jīng) C6～T1旋前方肌, 正中神經(jīng)C6～T1旋后肌，橈神經(jīng) C5～8,表9 肘功能及支配神經(jīng)肌肉,旋后：屈肘，手掌向上90°肱二頭肌，肌皮神經(jīng) C5. 6旋后肌，橈神經(jīng) C5. 6,二、觸診,肘部包塊：骨性還是軟組織的，其軟硬度如何，有無波動，能否移動，局部溫度如何，有無壓痛與壓痛的部位等。,三、肘關(guān)節(jié)功能及特殊檢查,1. Huter三角與Huter

22、線 當(dāng)肘伸直時，肱骨內(nèi)上髁、肱骨外上髁和尺骨鷹嘴應(yīng)在一直線上。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲90°時，上述三點應(yīng)形成一等邊三角形，即Huter三角。當(dāng)肘脫位時，此三角關(guān)系也相應(yīng)改變。,三、肘關(guān)節(jié)功能及特殊檢查,2. Mill征 患肘伸直，腕部屈曲，前臂旋前，如肱骨外上髁部疼痛即為陽性，有助于網(wǎng)球肘的診斷。 3. 肘關(guān)節(jié)運動范圍及肌肉神經(jīng)支配見表9。,第四節(jié) 腕的檢查法,,一、視診,與健側(cè)對比，觀察腕部的輪廓有無異常，軟組織有

23、無腫脹，功能活動有無障礙，尤其注意是主動活動障礙還是被動活動障礙。 輪廓異常時，應(yīng)追述有無外傷史。,一、視診,軟組織腫脹，如整個腕關(guān)節(jié)腫脹表示病變累及關(guān)節(jié)囊、滑膜或腕骨等。出現(xiàn)主動活動障礙而被動活動良好時，表示神經(jīng)或肌肉發(fā)生病變，如神經(jīng)損傷、脊髓前角灰白質(zhì)炎后遺癥等。,一、視診,主動被動活動均有障礙時，表示骨與關(guān)節(jié)有病變或軟組織有攣縮造成活動障礙，如腕關(guān)節(jié)脫位、骨折、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌腱粘連、腦性癱瘓等。,二、

24、觸診,1. 鼻煙窩部壓痛 鼻煙窩位于腕部橈側(cè)，拇長伸肌腱與拇短伸肌腱、拇長展肌腱之間。窩底為舟骨。該處有壓痛時，可能是舟狀骨損傷。2. 腕背正中部壓痛 此處下方是月骨，常有月骨缺血性壞死，或腱鞘炎。,二、觸診,3. 腕尺側(cè)壓痛 該處系尺側(cè)副韌帶及尺骨莖突下腕三角軟骨盤部，常因韌帶損傷或三角軟骨損傷造成局部壓痛。下尺橈關(guān)節(jié)半脫位在尺骨小頭處有琴鍵樣彈跳感。,三、功能檢查,腕部功能主要是伸、屈、尺偏、橈偏。檢查時兩手合掌法

25、。此法檢查腕部伸、屈活動，比較容易發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)伸屈的輕微變化，而這種檢查病人可不自覺地就會表現(xiàn)出活動情況。,三、功能檢查,病人掌骨與前臂成一直線為中立位0°， 掌屈50～80°，背伸40～70°，橈偏25～30°，尺偏30～45°。被動活動掌屈和背伸可達90°。,1. 腕關(guān)節(jié)運動肌肉：,背伸：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌。 掌屈：橈側(cè)腕屈肌

26、、尺側(cè)腕屈肌、拇長展肌、指淺屈肌、指深屈肌、掌長肌。橈偏：橈側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕長、短伸肌協(xié)同作用。尺偏：尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌的協(xié)同作用。,2. 腕部肌肉檢查：,橈側(cè)腕長伸肌： 病人手取握拳姿勢，并囑其背伸腕部，檢查者在其手背施加阻力，在指總伸肌腱和拇長伸肌腱之間，可以看到或摸到該肌的肌腱。,2. 腕部肌肉檢查：,橈側(cè)腕屈?。翰∪饲氨廴⌒笪?，囑其屈腕，檢查者在其手掌部施加阻力，即可在掌長肌的橈側(cè)看到或摸到該肌的肌腱，同時在前臂

27、可觸摸到該肌的肌腹收縮力量。,2. 腕部肌肉檢查：,尺側(cè)腕屈肌 ：病人將手指伸直，手掌向上，囑其外展小指，檢查者在小指的尺側(cè)施加阻力，在腕部尺側(cè)緣可以看到或摸到該肌的肌腱，同時還可以在小魚際肌尺側(cè)摸到指外展肌的肌肉張力。,第五節(jié) 手部檢查法一、視診,正常手掌側(cè)皮膚比較厚，豐滿、固定、堅實、潮濕、具有耐磨性背側(cè)皮膚較薄，松弛、可移動，手指屈曲活動無牽扯。皮膚紅潤、溫度近體溫、濕潤為手部血液供應(yīng)正常。手部有無腫脹、感染、肌肉

28、萎縮、畸形等。,一、視診,手部關(guān)節(jié)腫脹：掌指關(guān)節(jié)：急性腫脹常因扭傷所致，慢性腫脹常因關(guān)節(jié)炎所致。近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹呈紡錘狀，伴有輕度屈曲，若同時兩側(cè)有壓痛時，可能側(cè)副韌帶損傷，若如多數(shù)指間關(guān)節(jié)同時受累，常系類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致。,一、視診,手部關(guān)節(jié)腫脹：手部炎癥性紅腫多是化膿性感染引起，常是疼病劇烈，腫脹不明顯，皮膚也不一定有明顯發(fā)紅。,一、視診,手部的肌肉萎縮：骨間肌萎縮：尺神經(jīng)麻痹；小魚際肌群萎縮：尺神經(jīng)損傷；肘管綜合征：頸

29、肋臂叢神經(jīng)血管受壓引起；大魚際肌群萎縮：輕度萎縮常是腕管綜合征及頸椎綜合征的表現(xiàn)；嚴(yán)重萎縮常是正中神經(jīng)麻痹所致。,一、視診,手部畸形：并指畸形、多指畸形、巨指畸形等，這種畸形均是先天性的；爪形手、扁平手、鵝頸畸形、鈕孔狀畸形、錘狀指等均是神經(jīng)損傷或外傷及類風(fēng)濕性病變所造成。,二、觸診,手掌掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)面壓痛：屈肌腱及肌腱鞘病變；如同時觸及硬結(jié)，多系屈肌腱腱鞘炎。指間關(guān)節(jié)側(cè)方處壓痛：側(cè)副韌帶損傷，若關(guān)節(jié)前、后、側(cè)方均有壓痛時，表示

30、傷及整個關(guān)節(jié)囊或是關(guān)節(jié)炎。外傷性截指后指殘端痛：創(chuàng)傷性指神經(jīng)瘤，殘端疤痕與骨斷端粘連所致。,三、功能檢查,正常手部關(guān)節(jié)活動：掌指關(guān)節(jié)：屈曲約80°，第2、3、4、5指的掌指關(guān)節(jié)屈曲度依次略增。近端指間關(guān)節(jié)：屈曲120°。遠端指間關(guān)節(jié)：屈曲60°。,三、功能檢查,拇指各關(guān)節(jié)：對掌42°；外展38°；內(nèi)收49°。,三、功能檢查,手部的肌肉：外在肌的肌腹在前臂，其肌腱

31、抵止在手部；外在肌又可分屈肌群及伸肌群；屈肌群屈曲手及手指。伸肌群伸直手及手指。內(nèi)在肌其起點及止點均在手部。,1. 拇指運動檢查法,(1) 拇指內(nèi)收：病人手指伸直，拇指與手掌靠攏，夾住一張紙，檢查者試將該紙抽出，測其內(nèi)收肌力。如出現(xiàn)主動運動障礙，說明神經(jīng)、肌肉有病變，臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)或尺神經(jīng)麻痹。尺神經(jīng)麻痹時，拇指內(nèi)收力量很弱。,1. 拇指運動檢查法,(2) 拇指外展：姆指外展分橈側(cè)外展與掌側(cè)外展兩種。橈側(cè)外展時拇指向橈

32、側(cè)方向外展，與手掌平行，動作由姆長展肌和拇短伸肌協(xié)同完成。拇指向掌側(cè)外展；拇指與手掌成直角，系由拇短展肌完成。,1. 拇指運動檢查法,(3) 拇長展肌和拇短伸?。翰∪说氖峙c腕伸直位，將拇指向橈側(cè)外展，檢查者在其拇指背部施加阻力，可看到拇長展肌肌腱與拇短伸肌肌腱。,1. 拇指運動檢查法,(4) 拇短展?。翰∪说耐笈c手伸直位，拇指向掌側(cè)外展，在拇指橈側(cè)施加阻力，在大魚際的橈側(cè)可觸到姆短展肌。,1. 拇指運動檢查法,拇指外展運動發(fā)生主動

33、功能障礙，而被動運動良好時，表示神經(jīng)或肌肉發(fā)生病變。只能橈側(cè)外展，不能掌側(cè)外展時，常是正中神經(jīng)麻痹所致；只能掌側(cè)外展，不能橈側(cè)外展時，常是橈神經(jīng)麻痹所致。,1. 拇指運動檢查法,(5) 拇短屈?。翰∪四粗溉≌苽?cè)外展位，令病人屈曲拇指掌指關(guān)節(jié)。如出現(xiàn)主動運動障礙，而被動良好時，常因橈神經(jīng)損傷所致。 (6) 拇指指間關(guān)節(jié)：病人把腕關(guān)節(jié)伸直，拇指取橈側(cè)外展位，伸屈指間關(guān)節(jié)。,1. 拇指運動檢查法,(7) 拇長屈?。翰∪送蟛枯p度背伸

34、，拇指取橈側(cè)外展位，撿查者用手固定其掌指關(guān)節(jié)稍屈位，令病人屈曲拇指指間關(guān)節(jié)。若在指端施加阻力，可估計該肌肉的張力。,1. 拇指運動檢查法,(8) 拇長伸?。翰∪耸种干熘?，拇指取橈側(cè)外展位，令病人挺伸拇指指間關(guān)節(jié)，檢查者在拇指的指甲部施加阻力，即可看到拇長伸肌腱。,1. 拇指運動檢查法,拇指指間關(guān)節(jié)伸屈活動出觀主動運動障礙，而被動活動良好時，可能姆長屈肌腱或拇長伸肌腱斷傷，橈神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷所致。,1. 拇指運動檢查法,(9) 拇指對

35、掌：拇指對掌肌檢查時，病人腕部伸直，令病人拇指及小指指端相對接觸，檢查者一手在病人第一掌骨橈側(cè)緣觸摸拇指對掌肌收縮的張力，同時另一手在指端施加阻力。,1. 拇指運動檢查法,(10) 小指對掌?。翰∪藢⑼箨P(guān)節(jié)伸直，令病人將小指在伸直位時向拇指靠攏。 出觀拇指對掌主動運動障礙，被動運動良好時，表示臂叢神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)或尺神經(jīng)麻痹、有關(guān)肌腱斷裂等。,2. 手指運動檢查法,(1) 手指內(nèi)收：病人將手指伸直分開，手掌向下，令其使示、

36、環(huán)、小指向中指并攏；同時檢查者在其指間夾持一紙片，并拉出，可測其肌力。此試驗主要測試掌側(cè)骨間肌的功能。 若手指內(nèi)收主動運動障礙而被動運動良好時，表示尺神經(jīng)麻痹、臂叢神經(jīng)損傷。,2. 手指運動檢查法,(2) 手指外展：手指伸直并攏，手掌向下，令其使示、環(huán)、小指離開中指向兩側(cè)分開。手指外展時，可以看到或摸到第一背側(cè)骨間肌和小指展肌的功能，其他骨間肌功能不顯。手指外展功能：主動運動障礙而被動運動良好時，表示肌肉或神經(jīng)有病變，常因

37、臂叢神經(jīng)損傷，尺及橈神經(jīng)麻痹所致。,2. 手指運動檢查法,(3) 手指掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的檢查：病人將腕關(guān)節(jié)輕度背伸，手指伸直，令其伸屈手指的各個關(guān)節(jié)。,2. 手指運動檢查法,(4) 骨間肌和蚓狀肌：病人將手指伸直、并攏，向上，令病人屈曲掌指關(guān)節(jié)，伸直指間關(guān)節(jié)，表示此二肌功能正常。,2. 手指運動檢查法,(5) 指總伸?。翰∪送箨P(guān)節(jié)輕度背伸，手指伸直，令其伸掌指關(guān)節(jié)，檢查者在其近端手指背側(cè)施加阻力，在病人的手背可見該肌的肌腱。,2.

38、 手指運動檢查法,出現(xiàn)手指掌指關(guān)節(jié)伸屈主動運動障礙而被動運動良好時，表示肌肉、肌腱或神經(jīng)有病變。如尺神經(jīng)或橈神經(jīng)麻痹、臂叢神經(jīng)損傷、指總伸肌腱斷裂等。,2. 手指運動檢查法,(6) 手指指間關(guān)節(jié)的檢查：病人將手腕輕度背伸，手掌向上，令其伸屈各手指。正常人手指屈曲時，指端可觸及遠端掌紋，示指觸及近側(cè)掌紋；伸直時，手指與手掌平行。,2. 手指運動檢查法,(7) 指深屈?。翰∪送箨P(guān)節(jié)輕度背伸，手指伸直，檢查者用手固定其近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)

39、節(jié)于伸直位，令病人屈曲遠端指間關(guān)節(jié)。在指腹處加以阻力，測知該肌的肌力。,2. 手指運動檢查法,(8) 指淺屈肌：病人手指伸直，檢查者用手固定健指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)于伸直位，今病人屈曲未固定的手指的近端指間關(guān)節(jié)。,2. 手指運動檢查法,(9) 骨間肌和蚓狀肌伸手指遠端指間關(guān)節(jié)功能的檢查：病人將腕關(guān)節(jié)輕度背伸，檢查者用手固定近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)于伸直位，令其伸直遠端指間關(guān)節(jié)。檢查者用另一手在指甲處施加阻力，測該肌的肌力。,2. 手指

40、運動檢查法,(10) 骨間肌和蚓狀肌伸手指近端指間關(guān)節(jié)功能的檢查：方法同上，檢查者用手固定其掌指關(guān)節(jié)于伸直位，令其伸近端指間關(guān)節(jié)。另一手在其中間指骨背側(cè)施加阻力，可測知該肌的肌力。,2. 手指運動檢查法,手指的指間關(guān)節(jié)伸屈活動如果在主動運動障礙時而被動活動良好，可能是肌腱斷傷，或尺神經(jīng)或正中神經(jīng)麻痹、臂叢神經(jīng)損傷所致。,第六節(jié) 頸部檢查法,,一、視診,檢查頸部時應(yīng)取坐位，首先看頭頸部有無畸形、偏斜、僵硬，過度前屈或后伸等異常姿勢

41、。手法必需輕柔，以免給病人增加痛苦。然后出淺到深，由表及里，自上而下逐步檢查每個頸椎棘突。,二、觸診,注意局部有無骨性隆起、腫塊式壓痛，并查清腫塊或壓痛點的位置。必要時亦可用雙手掌擠壓或叩擊頭部，檢查有無縱向擠壓痛及放射痛。,三、功能檢查,頸部有前屈、后伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)六個功能。檢查時令患者坐正，身體不動搖。環(huán)枕關(guān)節(jié)有病時頭前屈困難。環(huán)樞椎有病時頭前屈及左右旋轉(zhuǎn)都感困難。頸椎?。侯i椎功能受限，活動時還感疼痛，而后伸時尤甚，并

42、有局部壓痛和縱向擠壓及叩擊痛。,三、功能檢查,如有急慢性炎癥則頸椎功能完全受限。如有骨折脫位等則頸部一點不能動，此時應(yīng)先給予臨時固定。待X線照像檢查后再仔細(xì)檢查。頸部的功能及支配的神經(jīng)肌肉見表10。,表10 頸部功能及支配的神經(jīng)肌肉,中立位0°前屈35°：頭長肌頸長肌頸神經(jīng)前支 C1～4前、中、后斜角肌頸神經(jīng)前支 C3. 4,表10 頸部功能及支配的神經(jīng)肌肉,后伸35°：胸鎖乳

43、突肌副神經(jīng)、頸神經(jīng)肌支 C2. 3頭夾肌、頸夾肌脊神經(jīng)后支 C1～8背最長肌、棘肌棘神經(jīng)后支 C8～L1,表10 頸部功能及支配的神經(jīng)肌肉,側(cè)屈45°：前、中、后斜角肌，頸神經(jīng)前支 C3～4旋轉(zhuǎn)30°：頭夾肌、頸夾肌，脊神經(jīng)后支 C1～8,四、特殊檢查,1. Laseque試驗 又稱神經(jīng)牽拉試驗：檢查時一手放患者頭部，一手握患肢腕部向相反方向牽拉，如感患肢疼痛、麻木、有放射痛，則為陽性。,四、

44、特殊檢查,2. Adson試驗 患者端坐，兩手置于桌上，比較兩腕橈動脈搏動情況。然后令患者抬頭轉(zhuǎn)向健側(cè)并深吸氣，再摸橈動脈，如橈動脈減弱或消失即為陽性，說明血管有受壓現(xiàn)象。,第七節(jié) 腰腿痛檢查法一、視診,當(dāng)病人步入診室時，首先應(yīng)注意病人的姿勢，有無脊柱側(cè)凸及功能受限，有無異常步態(tài)和畸形。然后令病人脫掉衣服和鞋襪，并注意病人在脫衣服鞋襪時的各種動作。其后分立位、坐位和臥位三個不同位置進行檢查，并觀察病人起坐、上床等各項動

45、作。,一、視診,立位：正常人四個生理弧度當(dāng)人體直立時，應(yīng)通過自枕骨結(jié)節(jié)向下垂的垂線上，該垂線應(yīng)通過所有棘突和臀溝。如棘突和臀溝偏離這一垂線，就說明病人有駝背或脊柱側(cè)凸等畸形。,一、視診,正常人直立時還可見到腰背部正中有一淺溝，溝的中點為棘突，如棘突聯(lián)線不在一條直線上，也說明病人有脊柱側(cè)凸。脊柱側(cè)凸病因：先天性脊椎發(fā)育異常、腰背肌肉麻痹。營養(yǎng)不良肌肉萎縮、姿勢不良、下肢畸形和腰椎間盤脫出癥等，特發(fā)性脊柱側(cè)凸。,一、視診,記錄時應(yīng)注明脊

46、柱側(cè)凸的部位，和側(cè)凸所突向的方向，如“腰椎向左側(cè)凸”，說明脊柱側(cè)凸發(fā)生在腰椎部位，其凸側(cè)所向的方向是左側(cè)。還應(yīng)注明原發(fā)性側(cè)凸(主彎)和繼發(fā)性側(cè)凸(代償性側(cè)凸)的位置，并測量其側(cè)凸的角度。,一、視診,正常人直立時，脊椎4個弧度的縱軸線應(yīng)在一條垂線上，如脊柱的生理前突或生理后突增加或減少，都說明是病理現(xiàn)象。如有少數(shù)脊椎的棘突后突，而且是年輕人，首先應(yīng)考慮到有患脊椎結(jié)核的可能性。如果是老年人，則應(yīng)考慮到有無轉(zhuǎn)移癌或老年性骨質(zhì)疏松合并病理骨折或

47、外傷等。,一、視診,如有多數(shù)脊椎后突，尤其是在胸椎有一致性后突，則稱為圓形駝背。在青年人應(yīng)考慮到脊椎椎體骨骺炎所致的青年性駝背，在老年人則不排除有骨質(zhì)疏松、老年性骨萎縮等退行性病變的可能性。,一、視診,腰椎生理前突增加，病人平臥木板床時腰椎與床面有間隙。引起腰椎生理前突增加的病因也很多，如佝僂病、克汀病、脊椎滑脫、駝背、扁平髖和先天性髖關(guān)節(jié)脫位等，當(dāng)然也可能由肥胖癥或懷孕所引起。,一、視診,腰椎生理前突減小，甚至有腰椎側(cè)凸和腰椎后突畸形

48、、功能受限等，如為青壯年，首先應(yīng)考慮到腰椎間盤脫出癥的可能性，并可據(jù)此進行一系列與腰椎間盤脫出癥有關(guān)的各項檢查。,一、視診,如病人有外傷史，還應(yīng)注意檢查腰背部軟組織有無腫脹、畸形，皮膚有無擦傷和皮下瘀血、血腫、水腫及肌痙攣等。如無外傷卻發(fā)現(xiàn)腰背部有腫塊，應(yīng)仔細(xì)檢查腫塊的大小、硬度、活動度，有無波動和搏動，以區(qū)別炎癥與腫瘤。,一、視診,在觀察脊柱的同時，還應(yīng)注意骨盆有無傾斜，下肢有無畸形和關(guān)節(jié)功能等。因有下肢短縮和下肢關(guān)節(jié)病變的病人?？梢?/p>

49、起骨盆傾斜和負(fù)重力線異常發(fā)生繼發(fā)性腰背痛。,二、觸診,進行觸診檢查時，首先應(yīng)充分了解人體體表標(biāo)志。1. 人體縱軸線 (1) 正中線。 (2) 椎板間線。 (3) 骶棘肌外緣線。,二、觸診,2. 人體水平線 (1) 兩肩胛骨上角聯(lián)線，相當(dāng)于T2。 (2) 兩肩胛岡間聯(lián)線，相當(dāng)于T3。 (3) 兩肩胛下角聯(lián)線，相當(dāng)于T7。 (4) 兩肩胛骨下角與兩髂嵴最高點聯(lián)線的中點，相當(dāng)于T12。

50、,二、觸診,2. 人體水平線(5) 兩髂骨最高點的聯(lián)線，相當(dāng)于L4平面。(6) 兩髂后上棘聯(lián)線，相當(dāng)于S1. 2棘突間隙、骶髂關(guān)節(jié)的中心和蛛網(wǎng)膜腔終點。,二、觸診,3. 前后位聯(lián)線 (1) 胸骨切跡，相當(dāng)于T2。 (2) 胸骨角，相當(dāng)于T4。 (3) 胸骨體劍突關(guān)節(jié)，相當(dāng)于T9。 (4) 劍突與臍的中點，相當(dāng)于L1。 (5) 肋下緣，相當(dāng)于L3。 (6) 臍，相當(dāng)于L3。,二、觸診,認(rèn)

51、清體表標(biāo)志后，令病人用一個手指指出疼痛部位。然后圍繞疼痛部位檢查有無壓痛點，并檢查壓痛點的深淺，判明壓痛點是否在皮下、筋膜、肌肉或骨骼。有壓痛點的部位可能就是病變的所在。,二、觸診,在檢查壓痛點的同時還應(yīng)檢查有無放射痛。有脊髓或神經(jīng)根刺激癥狀的病例，還應(yīng)仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng)，并把檢查結(jié)果，按神經(jīng)分布區(qū)域記錄在神經(jīng)分布圖上，并標(biāo)明感覺運動障礙情況。如有截癱，應(yīng)按郭巨靈截癱指數(shù)分級法記明截癱指數(shù)。,二、觸診,觸診檢查時還應(yīng)注意檢查棘突的排列，棘

52、突間的距離，棘突有無偏歪、隆起或凹陷。如有異常，表示局部可能有病理改變，應(yīng)以該處為中心進一步作X線檢查。,三、功能的檢查,每個人的脊柱功能，可因性別、年齡和職業(yè)的不同而各異?！阋郧嗄昱约皟和幕顒臃秶^大；體操運動員、雜技演員和舞蹈家的活動范圍更大；而老年男性則活動范圍較小。因此當(dāng)進行臨床檢查時，應(yīng)以同等年齡、性別、職業(yè)者為對照。,三、功能的檢查,記錄方法一般以直立位為“0”度，正常脊椎：前屈90°，背伸30

53、6;，左右側(cè)彎各30°，左右旋轉(zhuǎn)各30°。,三、功能的檢查,如腰有肌肉痙攣，則脊柱板直，其前彎雖仍能達到前屈90°，但其前彎的活動不在腰椎，主要是由髂關(guān)節(jié)的活動來代替，也說明腰部有病。,四、特殊檢查,1. 壓痛點局部封閉試驗 以0.5～1％普魯卡因10～20ml注射于壓痛點軟組織內(nèi)，如病變在軟組織內(nèi)，則疼痛可立即停止。,四、特殊檢查,2. 拾物試驗 令病人在直立位彎腰從地上拾物，如病人兩膝屈曲、

54、腰部挺直為陽性，說明腰部有病。,四、特殊檢查,3. 體位改變試驗 又稱Amoss征。令病人仰臥起坐時，如病人以手支床為陽性。4. 骨盆旋轉(zhuǎn)試驗 病人仰臥，兩髖、膝關(guān)節(jié)極度屈曲。向左右旋轉(zhuǎn)骨盆時，如有疼痛為陽性，表示病變可能在腰骶關(guān)節(jié)。,四、特殊檢查,5. 骨盆分離試驗 令病人仰臥，一側(cè)下肢伸直，另一下肢膝髖屈曲，外旋，并將該支踝部于伸直下肢的膝上，使成“4”字，以一手壓該肢膝部，另一手壓對側(cè)髂骨，如有疼痛為陽性，說明病變可

55、能在該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。,四、特殊檢查,6. 背伸試驗 令病人腰部盡量背伸，如有疼痛為陽性。說明病人腰肌、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、棘突、棘上或棘間韌帶有病，或有椎管狹窄癥。,四、特殊檢查,8. 坐骨神經(jīng)試驗 (1) 鞠躬試驗：又稱Neri試驗。令病人直立鞠躬，如有放射痛為陽性。(2) 拾物試驗：今患者直立，兩下肢伸直，彎腰從地上抬物時，如患肢彎曲為陽性。,8. 坐骨神經(jīng)試驗,(3) 床邊伸膝試驗：又稱弓弦試驗：令患者坐

56、位伸腿時(或臥位 直腿抬高時)，術(shù)者以手指擠壓腘窩部，如疼痛加重并有放射痛為陽性。,8. 坐骨神經(jīng)試驗,(4) Minor征：令患者由坐位到站位，如病人以一手扶腰，患膝屈曲為陽性。(5) Banne試驗：沿病人坐骨神經(jīng)走行方向擠壓坐骨神經(jīng)，如有疼痛為陽性。,8. 坐骨神經(jīng)試驗,(6) 屈頸試驗：令患者頭頸向前屈曲，使脊髓上升1～2cm，牽拉神經(jīng)根，如有疼痛為陽性。(7) Brudzinski試驗：令患者仰臥，頭頸向前屈曲時，如

57、患肢彎曲并疼痛為陽性。,8. 坐骨神經(jīng)試驗,(8) Linder征：令患者半坐床上，兩腿伸直，然后屈頸，如下肢有放射痛即為陽性。 (9) 頸靜脈加壓試驗：患者仰臥，術(shù)者用手壓迫頸靜脈1～3分鐘，使蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高影響神經(jīng)根的張力，引起坐骨神經(jīng)痛者為陽性，說明病變可能在椎管內(nèi)。,8. 坐骨神經(jīng)試驗,(10) 直腿抬高試驗：令患者仰臥床上，患肢伸直抬高，如有疼痛及放射痛為陽性。并應(yīng)記載直腿抬高的角度。 (11) 直腿抬高屈踝試驗(

58、Laseque征)令患者仰臥床上，患肢伸直抬高至發(fā)生疼痛的位置，再背屈踝部，如疼痛及放射痛加重則為陽性。,8. 坐骨神經(jīng)試驗,(12) 健肢抬高試驗：令患者平臥，抬高健肢，如患肢疼痛即為陽性。(13) 屈髖伸膝試驗：令患者仰臥并屈曲患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)，當(dāng)伸直時如感疼痛即為陽性。,8. 坐骨神經(jīng)試驗,(14) 仰臥挺胸試驗：令患者仰臥挺胸，當(dāng)深呼吸或咳嗽時如有下肢疼痛及放射痛即為陽性。,9. 梨狀肌試驗,令患者仰臥，患肢內(nèi)旋內(nèi)收，如有疼

59、痛及放射痛為陽性。 正常人的坐骨神經(jīng)80％以上從梨狀肌下方通過。也有少數(shù)(約10％)一支從梨狀肌中間，一支從梨狀肌下方通過。極少數(shù)人坐骨神經(jīng)一支從梨狀肌上，一支從梨狀肌下通過。,9. 梨狀肌試驗,個別病例坐骨神經(jīng)全部從梨狀肌中間通過。坐骨神經(jīng)分支或坐骨神經(jīng)全部從梨狀肌中間通過者，當(dāng)梨狀肌緊張時，可壓迫坐骨神經(jīng)及其分支，產(chǎn)生下肢疼痛及放射痛。,四、特殊檢查,10. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 詳見脊髓腫瘤部分。,11. 腰椎穿刺及奎肯(Qnec

60、kenstedt)試驗,正常為50～150mmH2O，同時以手指輕壓兩側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓增高，腦脊液壓力應(yīng)迅速上升至200～250mmH20。重壓30秒后，壓力將升至500mmH20以上。,11. 腰椎穿刺及奎肯(Qneckenstedt)試驗,當(dāng)解除壓迫時，腦脊液壓力應(yīng)迅速下降至正常。如椎管內(nèi)部部分阻塞時，則腦脊液的上升和下降都緩慢，完全阻塞時，則壓力不升不降。,12. X線撿查,腰腿痛患者的X線片照片應(yīng)包括腰椎

61、正位側(cè)位和骶髂關(guān)節(jié)正位，必要時應(yīng)照30～40°左右斜位像，以便顯示關(guān)節(jié)突、椎弓峽部及椎板。,12. X線撿查,這樣關(guān)節(jié)突骨折、椎弓峽部或關(guān)節(jié)突骨不連、脊椎滑脫、腰椎骶化或骶椎腰化、腰椎數(shù)目異常、水平骶椎、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)不對稱、Schmorl結(jié)節(jié)病變就不致遺漏。CT在檢查椎管內(nèi)占位性病變和椎管狹窄等癥時，較一般照片方法準(zhǔn)確。,12. X線撿查,腰椎生理前突測量法：即在第12胸椎椎體后下緣，至第一骶椎椎體后上緣畫一聯(lián)線，該聯(lián)線與

62、椎體后緣形成一弓形。正常時弓頂應(yīng)在第三腰椎，間距為1.8～2.2cm。,12. X線撿查,腰骶角：即第一骶椎上方前后緣聯(lián)線與水平線相交之角，正常為34°(圖4)。 岬角：即第五腰椎椎體縱軸線，與第一骶椎椎體縱軸線二者相交之角，正常為143°。第五腰椎椎體前緣聯(lián)線，與第一骶椎椎體前緣聯(lián)線的交角正常為129°。如此角增大，說明腰椎不穩(wěn)。,12. X線撿查,Ullmann線：第一骶椎前緣向上的延長線，正常時不通

63、過第五腰椎椎體，如通過第五腰椎椎體，說明有腰椎滑脫。 第五腰椎椎體前緣至棘突尖聯(lián)線，正常時應(yīng)小于第四腰椎的距離。如第五腰椎椎體前緣至棘突尖的聯(lián)線大于第四腰椎，也表示有第五腰椎峽部骨不連及滑脫。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊