耳石功能檢查法及其臨床意義

1、1,耳石功能檢查法及其臨床意義,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科粟秀初,,,2,3,頭昏、眩暈和頭暈的鑒別,1、頭昏 頭腦昏昏沉沉不清醒感，由神經(jīng)官能癥或/和全身其它疾病等引起。 2、眩暈 自身和/外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、起伏、翻滾、飄移感（ 運動性幻覺），由半規(guī)管神經(jīng)系統(tǒng)功能受損所致。 3、頭暈 自身搖晃及行立不穩(wěn)感，由視覺、深感覺、小腦和耳石系統(tǒng)等病變引起。,4,頭暈的病因鑒別,1、眼性頭暈 由視力障礙

2、、眼肌麻痹等眼部疾病引起。 2、深感覺性頭暈 由深感覺障礙引起。 3、小腦性 由小腦系統(tǒng)疾病引起。 4、耳石性 由內(nèi)耳迷路耳石系統(tǒng)病變引起。,5,內(nèi)耳迷路的解剖,,右側(cè)內(nèi)耳膜迷路圖,內(nèi)耳或迷路的構(gòu)造可分為骨迷路和膜迷路，二者呈套管狀和互不相通。管內(nèi)均充滿淋巴液。在胎兒時膜迷路為一膜囊，向前發(fā)育成耳蝸（發(fā)生最遲，司聽覺）；向后發(fā)育成三個半規(guī)管（發(fā)生居中，司角加、減速運動中的動態(tài)平衡）；中間部分發(fā)育成

3、前庭的橢圓囊和球囊（發(fā)生最早，司直線加、減速運動和靜態(tài)中的平衡）,6,內(nèi)耳迷路的解剖,,,右側(cè)內(nèi)耳膜迷路圖,兩個囊之間有橢圓囊球囊管相連。橢圓囊位于前庭的后上外方，較大呈橢圓形，其后上壁與其后的半規(guī)管相通。球囊位于橢圓囊的前下內(nèi)側(cè)，較小呈球形，通過聯(lián)合小管與其前方的蝸管相連。,,7,耳石系統(tǒng)的解剖,一、外周部分(囊斑）：囊斑為耳石系統(tǒng)的外周感受器 1、橢圓囊斑，從橢圓囊前外側(cè)底部內(nèi)壁向上隆起的小肉芽。由支柱細胞和神經(jīng)細胞纖毛組成，

4、左右各一。其頂端有一膠狀膜，膜表面散有碳酸或磷酸鈣鹽晶體（耳石），二者合稱為耳石膜，它與顱底平行和平置于神經(jīng)細胞纖毛之上。,8,耳石系統(tǒng)的解剖,2、球囊斑 由體和角2部分組成，其結(jié)構(gòu)與橢圓囊相同，左右各一。 球囊體斑系從球囊內(nèi)壁內(nèi)側(cè)向外隆起， 球囊角斑系從球囊前壁內(nèi)側(cè)向后隆起。 耳石膜分別懸掛在其神經(jīng)纖毛末端的矢狀面和額面上，相互垂直，且均與顱底垂直。,1、橢圓囊，2、球囊體，3、球囊角,9,二、傳導(dǎo)部分：由耳石膜

5、位移產(chǎn)生的神經(jīng)沖動沿前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核及其各自相應(yīng)的傳導(dǎo)束與小腦、腦干內(nèi)的眼動和自主神經(jīng)核，以及大腦和脊髓前柱等發(fā)生廣泛聯(lián)系，引起各自相應(yīng)的神經(jīng)反射活動。 三、中樞部分：大腦接受來自耳石各方面的神經(jīng)沖動，經(jīng)大腦皮質(zhì)分析綜合后調(diào)節(jié)眼球、頭、頸、軀干和四肢各肌群的肌張力，協(xié)調(diào)機體在靜態(tài)以及頭位、體位改變運動中的平衡功能和自主神經(jīng)功能。,耳石系統(tǒng)的解剖,10,一、神經(jīng)沖動的形成耳石的適宜刺激是靜態(tài)中的重力作用，以及頭頸 或/和軀

6、干在空間的直線勻速、加或減速運動。耳石膜比其周圍的淋巴液為重，當(dāng)頭或軀干運動時引起耳石膜位移或靜態(tài)中的重力作用，壓迫或牽引膜下的神經(jīng)纖毛而產(chǎn)生神經(jīng)沖動。,耳石系統(tǒng)的生理,,,11,耳石系統(tǒng)的生理,,依照Quix學(xué)說：1、對橢圓囊耳石最大刺激時的頭位為前傾30°，此時耳石所受壓力最大和刺激最大，引起頭頸、軀干及四肢的屈肌張力增高，頭頸、軀干前屈，膝肘關(guān)節(jié)屈曲；后仰頭105°時，耳石牽引力最大但刺激最小，頭頸、軀干及四

7、肢伸肌張力增高，頭頸、軀干和膝肘關(guān)節(jié)伸直。兩側(cè)橢圓囊位于同一水平平面上，其作用是協(xié)同的。,12,2、對球囊體耳石產(chǎn)生最大刺激的頭位為向?qū)Γㄈ缬遥﹤?cè)肩部側(cè)歪125°。此時側(cè)歪對側(cè)（左側(cè)）的球囊體耳石在上，壓力最大和刺激最大，該側(cè)上下肢和軀干的內(nèi)收、伸肌張力增高；側(cè)歪側(cè)（右側(cè)）的耳石在下，牽引力最大但刺激最小，該側(cè)上下肢和軀干的外展、屈肌張力增高。兩側(cè)球囊體位于矢狀平面的相反位置上，其作用是相反的。,耳石系統(tǒng)的生理,,13,3、對

8、球囊角耳石產(chǎn)生最大刺激時的頭位為前傾120°，此時耳石壓力和刺激最大，頭頸及軀干屈肌張力增高；頭后仰60°對球囊角耳石牽引力最大但刺激最小，軀干及頭頸伸肌張力增高，雙側(cè)球囊角耳石位于同一額面平面上，其作用是協(xié)同的。,耳石系統(tǒng)的生理,14,二、維持軀干和肢體的平衡 人們坐立行走而不傾倒，系因雙側(cè)耳石向大腦、腦干、小腦及脊髓發(fā)出的神經(jīng)沖動相等和協(xié)調(diào)，頸、軀干和四肢的伸屈、內(nèi)收和外展肌群的張力相互協(xié)調(diào)和不

9、斷平衡所致。,耳石系統(tǒng)的生理,15,三、眼球運動的協(xié)調(diào) 人正位時，雙側(cè)耳石向大腦及腦干眼動神經(jīng)核發(fā)出的神經(jīng)沖動相等，眼球的伸屈、外展、內(nèi)收肌肌張力相互對抗和不斷平衡，以保證頭位變動中眼球的正視位置和視物清晰。如頭向一側(cè)（如右側(cè)）轉(zhuǎn)頭時，因墮性作用右側(cè)球囊體耳石壓力增大和刺激增大，引起生理性的雙眼做反向（向左）偏轉(zhuǎn)運動；當(dāng)頭前傾（或后仰）時，因惰性作用雙側(cè)球囊角耳石的牽引力（或壓力）增大但刺激減弱（或增大），雙眼屈肌張力

10、減弱（或增強），雙眼球上翻（或下轉(zhuǎn)）。上述眼球反向偏轉(zhuǎn)運動至一定限度（正常為8°—12°）或視物不清時，通過大腦皮質(zhì)的協(xié)調(diào)作用眼球反射性地急速返回至正視位，以利看清前方景物。,耳石系統(tǒng)的生理,16,耳石系統(tǒng)的病理生理,一、頭暈 在頭位變更或/和軀干活動中，因耳石系統(tǒng)受損，雙側(cè)傳至大腦的神經(jīng)沖動不一致且超出了機體的代償功能，引起人體在直線運動中的空間平衡障礙所致。,17,耳石系統(tǒng)的病理生理,二、傾倒

11、 因兩側(cè)頭頸軀干肌張力 不協(xié)調(diào)所致，并恒定地倒向功能低下側(cè)。,18,耳石系統(tǒng)的病理生理,三、眼球反向運動障礙,一旦耳石功能受損，生理性雙眼球同向反向運動將減弱、缺如或過強（重癥者可出現(xiàn)眼球震顫）。,19,耳石系統(tǒng)的病理生理,四、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 耳石產(chǎn)生的過強神經(jīng)沖動還可經(jīng)前庭--迷走神經(jīng)通路，至延腦內(nèi)臟神經(jīng)核，引起惡心、嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,20,耳石平衡功能檢查法及其臨床意義,受檢者須先除外

12、癱瘓、深感覺障礙、小腦和錐體外路受損情況。檢查者需先示范一次，讓受檢者充分了解檢查的具體作法和要求，以求得到充分合作和提高檢查效果。,21,一、靜態(tài)平衡試驗,（一）、伸臂試驗 檢查方法：受檢者取坐位或立位，閉眼，頭前傾30°，雙臂水平前伸60秒。觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。 臨床意義：（l）、功能正常時雙臂無偏斜或上揚下落。（2）、橢圓囊耳石功能低下側(cè)伸臂上揚（屈肌張力下降）

13、，功能增高側(cè)伸臂下落（屈肌張力增高）。（3）球囊體耳石功能低下側(cè)伸臂偏向同側(cè)（內(nèi)收肌張力下降），功能增高側(cè)伸臂偏向?qū)?cè)（內(nèi)收肌張力增高）。,22,一、靜態(tài)平衡試驗,（二 ）、直立試驗 檢查方法：受檢者直立閉眼，面向檢查者，頭前傾30 °，在下列不同 體位分別進行，觀察軀干有無傾倒及其方向、程度和潛伏期： l、Romberg試驗 先面向檢查者，雙足并攏直立60秒，然后在原地轉(zhuǎn)身90 °、18

14、0°、270°體位分別重復(fù)檢查一次。 2、Mann試驗 一足足跟置于另一足足趾之前呈直線直立60秒。 3、左右單足分別直立試驗 兩足分別直立30秒。 臨床意義： 1、功能正常時，不管體位和轉(zhuǎn)身角度如何，僅有軀干輕微搖晃； 2、一側(cè)橢圓囊功能低下時軀干倒向病側(cè)后方（伸肌張力增高），功能增高時倒向病側(cè)前方（屈肌張力增高）； 3、球囊體耳石功能低下或增高時，軀體恒定

15、地倒向功能低下側(cè)（屈肌、內(nèi)收肌張力增高）。,23,二、動態(tài)平衡試驗,（一）、步行試驗 1、直線步行試驗 檢查方法： 受檢者閉眼直立，直線前走后退各5-10步，觀察步行 有無偏斜及其方向和程度。 臨床意義：（1）功能正常時無步行偏斜；（2）球囊體耳石功能低下或增高時，步行恒定地偏向功能低下側(cè)（屈肌、內(nèi)收肌張力增高）  2

16、、直線交叉步行試驗 檢查方法和臨床意義同上，僅將直線步行改為雙腿交叉直行，此法較上法更敏感和易于暴露輕癥病人。,24,二、動態(tài)平衡試驗,3、直線星形步跡試驗 檢查方法： 受檢者閉眼直立，直線先前走然后后退各5 步，觀察步跡有無偏斜及其方向和程度。 臨床意義：（1）功能正常時無或輕微（<10-15°）步跡偏斜；（2）球囊體耳石功能低下或增高時，步行恒定地偏向功能低下側(cè)（屈

17、肌、內(nèi)收肌張力增高）。其異常程度以偏斜度數(shù)為準，如臨床記錄向左、偏為 70 °等。,25,二、動態(tài)平衡試驗,（二）、指鼻試驗 檢查方法：受檢者取坐位、閉眼、頭前傾30°，上肢前伸，用食指尖指向自身鼻尖數(shù)次（兩側(cè)分別進行），觀察指鼻動作的準確性及其程度。 臨床意義：（l）功能正常時指鼻動作準確；（2）橢圓囊耳石功能增高側(cè)食指指向鼻尖下方（屈肌張力增高），低下時指向鼻尖上方（屈肌張力下降）；（

18、3）球囊體耳石功能增高側(cè)食指偏向鼻尖對側(cè)（內(nèi)收肌張力增高），低下側(cè)偏向鼻尖同側(cè)（內(nèi)收肌張力降低）。,26,二、動態(tài)平衡試驗,（三）、過指試驗 1、橢圓囊耳石 檢查方法：受檢者取坐位，閉眼，頭前傾30 °, 上肢水平外展過肩，食指在水平平面上由外向內(nèi)用食指尖觸碰置于其身前相同水平位置上檢查者的食指尖（或曲尺中點）數(shù)次，兩側(cè)分別進行。觀察動作的準確性及其程度。 臨床意義：①功能正常時，指指動作準確；②橢圓

19、囊耳石功能增高側(cè)食指指向檢查者食指（或曲尺中點）的下方（屈肌張力增高），低下側(cè)指向上方（屈肌張力降低）。,27,二、動態(tài)平衡試驗,2、球囊體耳石 檢查方法：受檢者取坐位，閉眼，頭往一例（如向右）偏歪125°，對側(cè)（左側(cè)）上肢前伸上抬過肩，食指在矢狀面平面上由上向下觸碰置于其身前相應(yīng)位置上檢查者的食指尖（或曲尺中點）數(shù)次，兩側(cè)分別進行，觀察動作的準確性及其程度。 臨床意義：①功能正常時動作準確；②球囊體耳石功能

20、增高側(cè)食指指向檢查者食指（或曲尺中點）的內(nèi)側(cè)（內(nèi)收肌張力增高），低下側(cè)食指指向其外側(cè)（內(nèi)收肌張力下降），③如一側(cè)球囊體耳石功能完全喪失，則只有當(dāng)健側(cè)在上時方出現(xiàn)過指現(xiàn)象。,28,二、動態(tài)平衡試驗,（四）、眼球反向偏轉(zhuǎn)試驗 檢查方法： 受檢者取坐位，睜眼進行轉(zhuǎn)頭、歪頭和低頭、仰頭運動數(shù)次分別進行球囊和橢圓囊耳石功能檢查。觀察眼球有無出現(xiàn)與頭動方向相反的偏轉(zhuǎn)動作及其偏轉(zhuǎn)角度。 臨床意義： 1、功能正常時眼球

21、反向偏轉(zhuǎn)角度在8°—12°；2、功能低下時偏轉(zhuǎn)角度減小甚至不出現(xiàn)眼球偏轉(zhuǎn)動作，功能增高時偏轉(zhuǎn)角度增大（20°或以上），嚴重者尚可伴發(fā)眼球震顫、視力模糊、頭暈和惡心等不適，3、如一側(cè)球囊體耳石功能完全喪失，僅只有向健側(cè)轉(zhuǎn)歪頭時才出現(xiàn)眼球反向偏轉(zhuǎn)。,29,二、動態(tài)平衡試驗,（五）Dandy試驗 檢查方法： 受檢者直立，雙眼注視正前方景物，囑向前行走觀察受檢者在行進中有無外物模糊感，停步后是否立即

22、轉(zhuǎn)清晰。如將步行改為原地小跑步，癥狀更為突出且更易暴露輕癥病人。 臨床意義：l、功能正常時前方景物始終清晰，或僅有極輕微的晃動感；2、橢圓囊耳石功能增高或雙側(cè)不等時，可于行進中出現(xiàn)前方景物模糊不清感，重癥者還可伴有眩暈、惡心、眼震，甚至站立不穩(wěn)和向功能增高側(cè)傾倒。,30,二、動態(tài)平衡試驗,（六）眼球震顫試驗 檢查方法： 受檢者仰臥位，分別向左右轉(zhuǎn)頭（檢查球囊體耳石功能）、屈頸和頭向背側(cè)垂下（檢查球囊角耳石功能）

23、，觀察有無眼震出現(xiàn)及其方向和程度，如出現(xiàn)眼震還應(yīng)加行不轉(zhuǎn)頭而只轉(zhuǎn)動軀干的試驗，此時不應(yīng)出現(xiàn)眼震，以排除椎動脈源性眼震的可能性。 臨床意義：l、功能正常時任何頭位改變均不出現(xiàn)眼震：2、球囊體或角耳石功能增高或雙側(cè)不對稱時將分別出現(xiàn)水平任或垂直性眼震。這種耳石性眼震僅在一定頭位時出現(xiàn)，持續(xù)至頭位糾正時為止，有一較短的潛伏期和一定的方向性，病程久后因中樞性代償而逐漸消失為其特點。,31,二、動態(tài)平衡試驗,（七）、體位變動試驗檢查法：

24、 受檢者分別做蹲立（橢圓囊）、起臥（球囊角）、側(cè)轉(zhuǎn)頭或側(cè)翻身（球囊體）動作，觀察有無頭暈、傾倒、惡心等不適反應(yīng)。臨床意義： 功能亢進則出現(xiàn)上述不適癥狀。,32,小 結(jié),上述耳石功能檢查的臨床意義主要有三： 1、為判斷耳石功能有無損害及其程度和部位，有利于不斷提高耳石性頭暈和平衡障礙的診治水平； 2、為對耳石功能要求較高的多種專業(yè)人員的體檢、挑選和就業(yè)提供部分客觀依據(jù)。