創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷夏國華

1、1,Guohua Xia Instructor of SurgeryBinzhou Medical UniversityShandong, P.R.China,Be sure to switch off your mobile phone!,創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷Trauma and Military injury,2,Trauma,Trauma,Trauma,3,Trauma and Military injury,濱州醫(yī)學院 外科總

2、論教研室 夏國華 研究“創(chuàng)傷外科學 ”也就等于提高了外 科基礎(chǔ)的全部知識。創(chuàng)傷外科學實際上是一部“外科學基礎(chǔ)”。 ——裘法祖（我國著名外科學家）,,,4,CONTENTS SUMMARY內(nèi)容摘要,概論：歷史、定義、分類。病理：創(chuàng)傷的局部和全身反應(yīng)、組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合的基本過程、類型；影響創(chuàng)傷愈合的因素和創(chuàng)傷的并發(fā)癥。創(chuàng)傷的診斷和處理原則。戰(zhàn)傷救治的原則。,5,Prefac

3、e-前言,剛剛過去的二十世紀是人類物質(zhì)文明和醫(yī)學發(fā)展最快的一個世紀，許多過去原因不明的疾病現(xiàn)在能從分子水平上找到根源；一些過去認為的不治之癥現(xiàn)在已經(jīng)有了新的療法；過去造成尸橫遍野的烈性傳染病現(xiàn)已得到有效的控制； 導(dǎo)管技術(shù)“無孔不入”， 外科手術(shù)已無禁區(qū)，新的診療技術(shù)層出不窮，醫(yī)學的進步為人類的健康做出了不可磨滅的貢獻…… 但是——創(chuàng)傷……,6,公元前3500年，古埃及外科醫(yī)生即可行截肢術(shù)和傷口包扎術(shù)。公元前50

4、0年，Hippocrates就已經(jīng)有了原始的創(chuàng)傷處理原則。16世紀，巴雷采用傷口包扎和切開縫合。 Lister奠基了創(chuàng)傷處理的抗菌術(shù)原則。 Esmarch發(fā)明止血帶和急救包。,History review,7,創(chuàng)傷死亡調(diào)查： 美國 20世紀20年代 第7位 60年代 第4位 35以下人群 第1

5、位 中國 1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 全世界創(chuàng)傷致死 100余萬人/年 傷 數(shù)千萬人/年 中

6、國 死 10余萬人/年 傷 數(shù)百萬人/年,Investigation informations,8,第一節(jié) 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷概論,一 概念和分類(Definition & classification)（一） 概念 創(chuàng)傷（trauma） 廣義——機械、物理、化學、生物等因素造成

7、的機體損傷。 狹義——機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。 戰(zhàn)傷（war wound/military injury） ——戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭環(huán)境造成的機體損傷。,9,（二）分類1、按致傷因素分類2、按受傷部位和組織器官分類3、按受傷后皮膚完整性分類4、按傷情輕重分類5、戰(zhàn)傷的特殊分類,Defin

8、ition & classification,10,按致傷因素分類,刃器傷鈍器傷沖擊傷擠壓傷燒傷、冷傷火器傷爆震傷毒劑傷核放射傷復(fù)合傷,,11,按受傷部位和組織器官分類,部位（系統(tǒng)）：顱腦損傷 頸部損傷 胸部損傷 腹部損傷等。組織器官： 腦挫裂傷 氣管損傷

9、 肋骨骨折 肝脾破裂等。,12,按受傷后皮膚完整性分類,（1）開放性opened injury：擦傷（abrasion）撕裂傷 (laceration) 、切割傷、砍傷、刺傷等 傷道類型：貫通傷 盲管傷 切線傷 反跳傷（2）閉合性closed injury ：挫傷(contusion) 扭傷(sprain)、擠壓傷(crush injury)、 震蕩傷(concussion) 關(guān)節(jié)脫位、

10、閉合性骨折、 閉合性內(nèi)臟損傷等。,13,按傷情輕重分類,一般分類：輕 中 重 各專科有不同的分類方法及原則,14,戰(zhàn)傷的特殊分類,一般分類：傷類 傷部 傷型 傷勢等。傷式分類：大出血 窒息 休克 昏迷 骨折 氣胸 截肢 抽搐等。收容分類、救治分類、后送分類傷標：▲紅—重傷 ▲白—骨折 ▲藍

11、—放射損傷 ▲黑—傳染病 ▲黃—化學毒劑 分類牌：主要用于救治分類和后送分類。,15,二 病理 pathology,（一）局部反應(yīng)（二）全身反應(yīng)（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥,16,（一）局部反應(yīng)—創(chuàng)傷性炎癥 組織細胞損害創(chuàng)傷 出血、傷口污染 炎性介質(zhì)、細胞因子釋放 細菌侵入

12、 血管通透性增加 充血、滲出 炎癥反應(yīng) 中性、吞噬細胞 清除細菌、異物、壞死組織 纖維蛋白滲出 充填裂隙、促進修復(fù)。

13、 休克 反應(yīng)強烈、滲出過多 水腫 代謝變化,,,,,,,,,,,,17,（二）全身反應(yīng) 1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化 2、代謝變化 3、免疫系統(tǒng)變化,18,ACT

14、H 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 ADH 水鈉吸收 GH 尿量 交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸 兒茶酚胺

15、 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 排K+ H+, 保Na+,1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化,創(chuàng)傷,,疼痛緊張失血失液,,,,,,,,,19,2、代謝變化,（1）基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加 高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加， —— 負氮平衡。 （2）水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿

16、平衡失調(diào)。,,20,3、免疫系統(tǒng)變化,創(chuàng)傷,,1、免疫抑制因子2、免疫抑制細胞3、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能網(wǎng)絡(luò)紊亂,吞噬細胞,淋巴細胞,細胞因子,,功能下降,,對感染的易感性增加,21,（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 組織修復(fù)的基本方式：由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織。 理想修復(fù)：組織缺損完全由原來性質(zhì)細胞來修復(fù)，恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)和功能。

17、 不完全修復(fù)：組織損傷不能由原來性質(zhì)的細胞修復(fù)，而是由其他性質(zhì)細胞（常是成纖維細胞）增生替代來修復(fù)。,22,Phases of healing,Phase I: （炎癥期）Vasodilatation of capillaries in wound edges and migration of plasma, leucocytes and macrophages into the wound spacePhase II:

18、 （增生期）Development of granulation tissue, a vascular and cellular tissue comprising new vascular endothelium, fibroblasts, macrophages and mast cellsPhase III: （塑形期）Remodeling: the wound assumes the appearance of an av

19、ascular fibrous scar,23,1、組織修復(fù)的基本過程,（1）炎癥期——傷后立即發(fā)生，持續(xù)3~5天 血管和細胞反應(yīng);免疫應(yīng)答;血液凝固和纖維蛋白溶解。目的是清除損傷后壞死組織及異物，充填傷口，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。,24,組織修復(fù)的基本過程,（2）再/增生期——組織再生、分化和肉芽組織生成，約3~6周。

20、 成纖維細胞 創(chuàng)傷 局部炎癥 內(nèi)皮細胞 組織基質(zhì)（膠原）

21、 肉芽組織 新生血管,,24~48h,增值、分化遷移,合成、分泌,脫離基膜,,25,組織修復(fù)的基本過程,(3)塑形期——通過各種介質(zhì)、酶的作用和運動應(yīng)力作用，調(diào)整修復(fù)組織，進一步改構(gòu)和重建，以適應(yīng)生理功能。 ①膠原纖維交聯(lián)增加、強度增大； ②多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；

22、 ③過度豐富的毛細血管網(wǎng)消退； ④傷口的粘蛋白及水分減少等。,,26,2、創(chuàng)傷愈合的基本類型,（1）一期愈合——組織修復(fù)以原來性質(zhì)的細胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，疤痕較小，修復(fù)快，結(jié)構(gòu)和功能達到或接近正常組織。（2）二期愈合——以纖維組織修復(fù)為主，疤痕較大，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能。,27,To obtain healing by primary intentionQuick a

23、nd easySmaller scarsLess contracture and deformityBetter lookingWith untidy or infected wounds, loss of tissue is extended, and primary healing cannot be achievedSuch wounds heal by secondary intentionProlonged and

24、 complicated healing processInvolves much fibrous tissue and scarsGross contractures and deformityUgly appearance,28,3、影響創(chuàng)傷愈合的因素,（1）感染——最常見。損害細胞和基質(zhì)。（2）損傷重、壞死組織多或有異物存留。（3）局部血運障礙：①局部血管直接受損；②傷口包扎過緊，縫合張力過大，止血帶應(yīng)用過久；③休克；④

25、原發(fā)血管?。o脈曲張，脈管炎等）。（4）局部處理不當：制動不妥、清創(chuàng)不利。（5）全身因素：①營養(yǎng)不良；②大量使用細胞增生抑制劑；③免疫功能低下；④全身性嚴重并發(fā)癥或疾病。,29,4、創(chuàng)傷并發(fā)癥,1、感染：①傷口污染；②免疫功能下降；③腸源性感染。2、休克：失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞綜合征：可見于嚴重的長管骨折。主要病變部位是肺。4、應(yīng)激性潰瘍。5、凝血功能障礙。6、器官功能障礙：①易并發(fā)ARF, ARDS；②心臟

26、、肝功能損害；③具體損傷部位及器官功能障礙。,30,擠壓綜合征：即創(chuàng)傷后以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴重度不同的表現(xiàn)。,31,第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷和治療 diagnosis & therapy,創(chuàng)傷 —— 你是 “現(xiàn)代文明的孿生兄弟”,32,一 創(chuàng)傷的診斷-diagnosis,（一）受傷史——對了解損傷機制和估計傷情及演變有重要價值。1、受傷情況：致傷原因

27、（類型、性質(zhì)、程度）；時間、地點（受傷環(huán)境）；暴力大小、著力部位、作用方式（直接或間接）、作用持續(xù)時間；受傷姿勢等。,33,2、傷后表現(xiàn)及演變過程 不同部位的創(chuàng)傷有不同的表現(xiàn)，相同部位的創(chuàng)傷表現(xiàn)也不盡相同；了解病情的演變可有助于判斷傷情性質(zhì)及輕重；不要忽視傷后處理情況。 傷口及出血：估計失血量、口渴等。 頭部損傷：意識狀態(tài)、昏迷時間、肢體運動情況等。 胸部損傷：呼

28、吸情況、胸痛、咳嗽等。 ……,34,3、傷前情況——既往史,相關(guān)疾?。焊哐獕?、出血史、慢性消耗性疾病、陳舊骨折等；長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物史等；飲酒；手術(shù)史；藥物過敏史；輸血史。,35,可先采集一些簡單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：= allergies （過敏反應(yīng)）M: = medications currently used （現(xiàn)時所服藥物）P: = past

29、 illness/pregnancy（既往史/懷孕）L: = last meal （最后進食時間）E: = events/environment related to the injury （與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境）,36,（二）體格檢查-examination,分清輕重緩急，急、危、重者先積極搶救， 并在急救中逐漸檢查。1、首先觀察生命體征及面容、意識、體位等，特別注意有無窒息、休克、大

30、出血等，然后進行全身情況檢查。2、根據(jù)受傷史及突出體癥，詳細檢查局部。3、開放性損傷——傷口的大小、形狀、深淺、出血情況、有無污染及異物、創(chuàng)道位置、有無液體或氣體溢出等；有的損傷檢查需在手術(shù)室進行。,37,迅速評估傷員的意識水平、瞳孔大小及反應(yīng)。一種簡單的方法稱AVPU法，即先迅速回答以下四個問題： 1. A（Alert）：傷員是否完全清醒？ 2. V（Vocal）：傷員對語言是否有反應(yīng)？ 3. P（Pain）：傷員對

31、疼痛刺激有無反應(yīng)？ 4. U（Unresponsive）：傷員是否對任何刺激 都無反應(yīng)？,38,體格檢查的 “CRASH-PLAN” 法C=Cardiac(心臟) R=Respiratory(呼吸)A=Abdomen(腹部) S=Spine(脊柱)H=Head(頭部) P=Pelvis(骨盆) L=Limbs(四肢)

32、 A=Arteries(動脈) N=Nerves(神經(jīng)),39,（三）輔助檢查——有的放矢,1、實驗室檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查等；2、穿刺和導(dǎo)管檢查： 導(dǎo)尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、 CVP監(jiān)測等；3、影像學檢查： X線平片、CT 、B超、 MRI 、DSA 3、手術(shù)探查：嚴格掌握探查指征。,40,（四）創(chuàng)傷檢查

33、的注意事項,1、危重急情況應(yīng)立即搶救，再進行檢查。 （心呼驟停大出血；窒息休克張力胸）2、檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，動作謹慎、輕巧，與詢問病史同時進行。3、不要遺漏比較隱蔽的損傷。4、不可忽視異常安靜的病人。5、一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。,41,特別注意三種異常呼吸，即張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸 回答下列問題：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何

34、？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常 呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？,42,二 創(chuàng)傷的處理,（一）急救目的：挽救生命。原則：在處理復(fù)雜傷情時，應(yīng)首先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。,43,重視 住院前創(chuàng)傷救治 急癥室搶救,44,1、復(fù)蘇 resuscitatio

35、n——心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇2、通氣 ventilation—— （1）解除氣道梗阻 （2）維持呼吸道通暢 （3）保障換氣功能手指掏出 分泌物及異物抬起下頜 舌根后墜環(huán)甲膜穿刺或切開氣管插管 吸入性損傷 肺部爆震傷氣管切開,常用急救技術(shù),,45,3、止血hemostasia——

36、指壓、加壓包扎、填塞、止血帶、鉗夾等。動脈出血呈鮮紅色，速度快，呈間歇性噴射狀靜脈出血多為暗紅色，持續(xù)涌出毛細血管損傷多為滲血，鮮紅色，自傷口緩慢流出,46,使用止血帶注意事項-1,使用止血帶時，接觸面積應(yīng)較大，以免造成神經(jīng)損傷止血帶的位置應(yīng)靠近傷口的最近端局部充氣式止血帶最好，緊急情況下，可使用橡皮管、三角巾或繃帶等代替，但應(yīng)在止血帶下放好襯墊物不必縛扎過緊，以能止住出血為度應(yīng)每隔1小時放松1-2分鐘，且使用時間一般不應(yīng)

37、超過4小時,47,上止血帶的傷員必須有顯著標志，并注明啟用時間，優(yōu)先后送松解止血帶之前，應(yīng)先輸液或輸血，補充血容量，打開傷口，準備好止血器材，然后再松止血帶因止血帶使用時間過長，遠端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術(shù),使用止血帶注意事項-1,48,4、包扎bandaging——保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折及關(guān)節(jié)脫位、固定敷料等。材料：繃帶，三角巾，四頭帶。 方法：三點一走行包扎敷料應(yīng)超出傷

38、口邊緣5-10cm；遇有外露污染的骨折斷端或腹內(nèi)臟器，不可輕易還納若系腹腔組織脫出，應(yīng)先用干凈器皿保護后在包扎，不要將敷料直接包扎在脫出的組織上面。,49,5、固定fixation——制動，減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，有利于防治休克和搬運。范圍：一般應(yīng)包括骨折處遠近端的兩個關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。出血者應(yīng)先止血并包扎，然后再固定。,50,6、搬運與后送transport & evacuation

39、——利于進一步診治，防止重復(fù)搬運及再損傷。平時：擔架或徒手搬運戰(zhàn)時：背，夾，拖，抬，架。脊柱損傷的搬運：必須保持傷處的穩(wěn)定昏迷傷員的搬運：必須保持呼吸道,51,52,（二）創(chuàng)傷的進一步救治,1、判斷傷情：（1）第一類：致命性創(chuàng)傷——緊急短暫復(fù)蘇、立即手術(shù)。（2）第二類：生命體征基本平穩(wěn)，（不會立即危及生命的刺傷，胸、腎、脊柱損傷，大骨折，顱內(nèi)血腫等。）——完成必要的術(shù)前檢查及準備，及時手術(shù)。（3）第三類：潛在性損傷，診斷尚

40、不十分清楚，生命體征及一般情況尚好，在非手術(shù)治療的同時密切觀察病情，進一步檢查，做好手術(shù)準備，必要時手術(shù)。,53,（二）創(chuàng)傷的進一步救治,2、呼吸支持：維持呼吸道通暢，保障呼吸功能（通氣、換氣）。 3、循環(huán)支持：積極抗休克（止血、輸血、輸液等），維持心臟功能。 ——創(chuàng)傷救治的基本措施—— “A.B.C支持”,,,54,（二）創(chuàng)傷的進一步救治,4、鎮(zhèn)靜、止痛和心理治療。5、防治感染：①及時正確的清創(chuàng)和換藥；②嚴格無

41、菌操作；③應(yīng)用有效抗生素。6、密切動態(tài)觀察，及時處理。7、支持治療：①維持水、電平衡；②選用合適營養(yǎng)；③保護重要臟器功能。,55,（三） 急救程序,原則：先救命、后治傷1、隨時把握生命體征和意識、瞳孔等情況，認真檢查傷部，迅速評估傷情；2、迅速處理危及生命的情況；3、重點詢問病史，仔細檢查、分析病情；4、進行必要的診斷性穿刺或輔助檢查；5、確定治療方案。,,56,（四）批量傷員的救治,——重要的是分清輕重緩急。積極

42、 迅速 沉著 有序 有力 有效,57,高級創(chuàng)傷急救的10個重點-1A：Airway control with cervical spine immobilization ( 氣道處理并頸椎制動）B: Breathing c

43、ontrol （呼吸處理）C: Circulation with hemorrhage control （循環(huán)處理并控制出血）D: Disability （評估神經(jīng)功能）E: Exposure （暴露傷者以進行徹底檢查）,58,高級創(chuàng)傷急救的10個重點-2F: Fahrenheit （華氏溫度-在暴露傷者時注意保溫）G: Get a history （采集病史）H: Head-to

44、-Toe （從頭到腳的全身檢查）I: Inspect back （檢查背部）J: Jot down a note （記錄）,59,（五）閉合性創(chuàng)傷的治療,1、淺部軟組織損傷2、閉合骨折、脫位3、器官的閉合性損傷,60,（六）開放性創(chuàng)傷的處理,1、原則： 及時清創(chuàng)、變污染傷口為清潔傷口，改善局部組織修復(fù)的條件，使傷口邊緣對合或接近，促使傷口早日愈合。,61,2、創(chuàng)傷傷口分類及處理原則 Classificat

45、ion & Management Principles of Wound,（1）清潔傷口cleaning wound ：無菌傷口 ——直接縫合。（2）污染傷口contaminated wound ：有細菌沾染但尚未構(gòu)成感染的清創(chuàng)術(shù)-debridement ——一期縫合 ①一般傷口＜8h ②頭頸部傷口＜12h ——延

46、期縫合（觀察24-48h）（3）感染傷口infected wound ：傷口化膿或受傷距清創(chuàng)時間過長 ——擴創(chuàng)、引流、換藥等。,62,All dead and devitalized tissues MUST BE REMOVEDAll dirt and gross contamination should be physically washed out, or picked up by forcepsA

47、void further injury to surrounding healthy tissues,How can primary intention be achieved?,63,How can primary intention be achieved?,64,（六）開放性創(chuàng)傷的處理,3、異物的處理——盡量取出（1）傷口淺、暴露的異物 ——取出（2）伴有感染者 —

48、—取出（3）傷口已閉——酌情定位取出，注意防止破傷風。（4）數(shù)量多、位置深而散、特除部位的異物——權(quán)衡利弊決定取否,65,（七）康復(fù)治療,物理治療功能鍛煉,66,第三節(jié)戰(zhàn)傷的救治,67,救治基本原則-1,在衛(wèi)勤方面： 1、定點保障和機動保障結(jié)合，立足于機動保障； 2、分級救治，治送結(jié)合，以現(xiàn)場急救與緊急醫(yī)療救治為重點； 3、救治與醫(yī)學防護為安全防衛(wèi)結(jié)合，優(yōu)先預(yù)防； 4、軍民結(jié)合，協(xié)同救治。,68,救治技術(shù)

49、方面遵循以下原則： 1、先搶后救； 2、全面檢傷，科學分類； 3、連續(xù)監(jiān)護和后送相結(jié)合； 4、早期清創(chuàng)，延期縫合； 5、先重后輕，防治結(jié)合； 6、局部處理與整體功能調(diào)整相結(jié)合。,救治基本原則-2,69,火器傷 firearm wound以火（炸)藥為動力發(fā)射的武器所造成的機體組織損傷，通稱火器傷。兩種作用力 前沖力 側(cè)沖力局部病

50、理改變?yōu)?原發(fā)傷道區(qū)； 挫傷區(qū)；震蕩區(qū)處理原則： 早期徹底清創(chuàng)，嚴禁初期縫合。,,,70,沖擊傷 Blast injury 沖擊波作用于人體造成的損傷。,創(chuàng)傷復(fù)合傷Combined injury 指傷員同時或相繼受到不同傷類的損傷。,放射復(fù)合傷Combined radiation injury傷員受到放射損傷和一種以其它非放射損傷。,化學復(fù)合傷Combined c