醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析2017

1、醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施,2017.07.12,藥品調(diào)劑工作的重要性,,藥品調(diào)劑工作的重要性,影響藥房和醫(yī)院形象,定 義,藥師在調(diào)劑發(fā)藥過程中發(fā)生的差錯，其結(jié)果是導致患者獲得的藥品與醫(yī)生處方開具的藥品不符，或藥師所寫的用法用量與醫(yī)生處方中的不一致，而致患者用藥不當。,差錯是不可避免的,客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免 。 美國一個組織研究結(jié)果顯示：藥房的調(diào)劑差錯率一般為2%-3%，其中34%被護

2、士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于調(diào)劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重視，0.06%可能發(fā)生的損害結(jié)果和嚴重程度難以預料。,調(diào)劑差錯內(nèi)容,零拆藥品的不規(guī)范管理,品種、規(guī)格、數(shù)量、劑型差錯,醫(yī)囑差錯未審出、未更改,誤發(fā)他人藥品,用藥指導錯誤、用法用量書寫錯誤用法用量簽粘貼錯誤,不合理處方未發(fā)現(xiàn),發(fā)出過期變質(zhì)藥品或效期內(nèi)不能用完的藥品,不合理處方未發(fā)現(xiàn),導致差錯的因素,,藥品因素,藥名相似,藥名

3、相似（聽似）,同名不同劑型,包裝相似,包裝相似,一品多規(guī),拆零后藥品后不易分辨,設備因素,,,,環(huán)境因素,藥師因素,,習慣性思維,注意力不集中,包括生病，休息不好，疲勞。目前常見的就是疲勞。,處理私人事務；接聽電話；處理其他工作；應對病人詢問。,高峰期排隊引起的急躁情緒；疲勞引起的倦怠情緒；經(jīng)過長時間繁瑣單調(diào)的工作引起的厭煩情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；對自身工作前途的悲觀情緒；將個人的情緒帶到工作中等。,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,調(diào)配被打斷,身體原因,情緒原因,業(yè)務技術(shù)不熟,,,,,,,,,,,,,不嚴格審查處方，見方就發(fā)藥,處方不清晰，估計發(fā)藥，最后發(fā)錯藥,發(fā)藥時憑經(jīng)驗，顏色大小相似，擺放相鄰,不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥,把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時思想不集中,,責任心不強,方法及管理,,一人同時拿多人的藥物一個人的藥物被多人拿,新進藥品未及時通知,退藥過程中出現(xiàn)錯誤,調(diào)劑出現(xiàn)差錯,差錯預防,,,,,,,,,藥師,設備,藥

5、品,方法及管理,調(diào)劑嚴格執(zhí)行四查十對制度；情緒產(chǎn)生波動時及時調(diào)整；出現(xiàn)差錯立即糾正并上報，總結(jié)原因改進措施。時刻保有對病人用藥安全的責任心,設備出現(xiàn)故障時及時修理更換，并有備用設備。,音似形似一品多規(guī)等藥品分開擺放并貼上標示警示，拆零藥品后有單獨的存放地點,避免一人同時拿多人的藥物、一個人的藥物被多人拿的現(xiàn)象；新購藥品及時通知；規(guī)范退藥程序：加強人員培訓學習工作，不定期考核,固化給藥途徑，杜絕嚴重不合理用藥與用藥錯誤,

6、,建立微信工作群,對新到藥品進行拍照，將圖片發(fā)到微信工作群，及時準確地提醒到每一個人。,防止差錯對策（一）,加強職業(yè)道德教育，增強責任感充分認識到調(diào)劑差錯給患者造成的危害積極參加各項業(yè)務學習和培訓通過各種形式的繼續(xù)教育提高業(yè)務能力增強審方水平,防止差錯對策（三）,自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓 學會自我心理調(diào)節(jié)，養(yǎng)成樂觀積極的態(tài)度平衡和調(diào)整不良情趣，不要把負面情緒帶到工作中在工作中始終保持輕松愉快的心情,防止差錯對策（四）,醫(yī)院的

7、要求和門診量的規(guī)模增加配置藥房工作人員合理排班,避免長時間的工作帶來的疲勞組內(nèi)可以安排一些適合的文體活動，創(chuàng)造和諧融洽良好的工作習慣 工作臺面的整潔有序不帶與工作無關(guān)的物品，不談論與工作無關(guān)的話題正確地粘貼標簽，書寫的用法用量簡單易懂發(fā)藥給患者時，大聲地叫患者的姓名,防止差錯對策（五）,以輕松愉快的心情， 微笑服務，也可以是 防止差錯對策,防止差錯對策（六）,整潔有序

8、 雜亂無章,小 結(jié),1、調(diào)劑錯誤直接影響患者的治療，嚴重者可使患者致殘、致死，導致醫(yī)患矛盾的增加。2、無論取藥、發(fā)藥、退藥任何一個環(huán)節(jié)都必須嚴格遵守調(diào)劑流程，最大限度地減少調(diào)劑差錯的發(fā)生 。,有一個著名發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆（還沒有發(fā)生的事情但提前就有預兆）以及1000起事故隱患。法則強調(diào)兩點:一是事

9、故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果;二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。（海恩法則:任何不安全事故都是可以預防的）可見藥房的管理和工作人員的敬業(yè)、專業(yè)，規(guī)章制度和操作規(guī)范的制定和執(zhí)行，樹立安全意識和對病人的責任感多么重要。,總 結(jié),總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項專業(yè)性強，知識面廣，復雜而細致的工作，是醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)。要求藥師具備良好的工作作風，愛崗敬業(yè)，認真細致的工作態(tài)度和過硬的專業(yè)水平，時刻把病患者