華西輸血評(píng)分

1、,圍手術(shù)期同種異體紅細(xì)胞輸注從開放性，到限制性，再到個(gè)體化,———對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院個(gè)體化輸血策略的解讀,九江市第一人民醫(yī)院生命活水醫(yī)院南昌大學(xué) 附屬九江醫(yī)院麻醉科 潘瑪莉,,WHO的調(diào)查：全世界,三大原因,圍術(shù)期死亡>300萬/2.34億>1%,大失血救治原則,,血容量萬萬歲！紅細(xì)胞萬歲！凝血功能千歲！內(nèi)環(huán)境長命百歲！,,紅細(xì)胞萬歲！,免疫,出凝血,凝血功能千歲！,內(nèi)環(huán)境

2、 穩(wěn)定,內(nèi)環(huán)境長命百歲!,自體全血無法及時(shí)補(bǔ)充，免疫功能必然大大減弱！減少同種異體庫血輸入，減輕受體自身免疫抑制！,,Page ? 5,1667年，法國國王的御醫(yī)丹尼斯首先進(jìn)行了動(dòng)物血液輸人人體的試驗(yàn)。他將400毫升羊血注入一個(gè)失血多病的青年人的靜脈，這個(gè)青年人竟奇跡般地活了下來。丹尼斯開創(chuàng)了人類輸血成功的先例。此后他又進(jìn)行了多次輸血試驗(yàn)，也安然無恙。但他在1668年的一次試驗(yàn)中，卻以失敗而告終。他給一名患者輸動(dòng)

3、物血，第一次輸血后病人病情有所好轉(zhuǎn)；第二次輸血后，病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、大汗、血尿等癥狀，用現(xiàn)在的觀點(diǎn)來看，這是典型的特異排斥反應(yīng)；第三次輸血后病人死亡。死者妻子告丹尼斯犯有殺人罪，為此，法國議會(huì)特別制定法律：不許再進(jìn)行輸血。,挽救了億萬生命+重大醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題,,Page ? 6,1901年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型一個(gè)世紀(jì)來有數(shù)億傷病員因輸血獲救,1818年開始用同種異體輸血,,,,,,,,,,,,,,開放性輸血策略,

4、出多少,補(bǔ)多少,,Liberal Transfusion Strategy,同種異體輸血風(fēng)險(xiǎn)與患者預(yù)后,血源緊張,輸血相關(guān)傳染性疾病,輸血相關(guān)急性肺損傷,輸血相關(guān)免疫功能抑制,輸血錯(cuò)誤—人為失誤,輸血反應(yīng)—急性和遲發(fā)性,紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷相關(guān)并發(fā)癥,中間科室(Middle Depart.)的局限性患者和社會(huì)的需求（Unmet Needs),Page ? 9,4S=,生存率+生存質(zhì)量+服務(wù)質(zhì)量,———————————————————,醫(yī)療資

5、源,,,,,改進(jìn)麻醉科醫(yī)師的行醫(yī)提高患者生存率和質(zhì)量,患者/醫(yī)院/社會(huì)的需求Golden End Point=4S,Save more lifeSave higher quality of lifeSatisify more paitentsSave more medical resources,,中間科室(Middle Depart.)的局限性,圍術(shù)期死亡 75%“患者命該如此”,麻醉科核心技術(shù) 基本生

6、命功能監(jiān)控重要臟器保護(hù)和支持,,黃金終點(diǎn),,限制性輸血策略(Restrictive Transfusion Strategy),人體可以耐受 一定程度的貧血,,,Conclusion:,,,,正常人的血紅蛋白迅速下降到7g/dl不導(dǎo)致可以檢查到的認(rèn)知功能改變。 血紅蛋白進(jìn)一步下降到6和5g/dl產(chǎn)生輕度的可逆性的反應(yīng)時(shí)間延長和即可記憶和延遲記憶功能受損。,,,現(xiàn)行的圍手術(shù)期輸注紅細(xì)胞臨床指南,指征

7、 中國 美國 英國 美國重癥需要輸 7g/dl 6g/dl 7g/dl 6g/gl不需要輸 10g/dl 10g/dl

8、 10g/dl 10g/dl,,,,,,,,,全世界：6或7~10g/dl ???,Hb=6g/dl—10g/dl,,1、何時(shí)輸？,2、輸多少？,46 yr/m, 68kg, 原發(fā)性肝癌,行肝葉切除術(shù), 既往無腦卒中和心絞痛病史, ASAII級(jí)，Hb=12g/dl,術(shù)中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96%

9、 T=36.8℃ BP=114/74mmhg HR=70bpm,,EBL=1000ml,EBL=1600ml,EBL=2000ml,Hb=9.8g/dl 輸RBC？輸多少？,Hb=7.8g/dl 輸RBC？輸多少？,Hb=7.0g/dl 輸RBC？輸多少？,46 yr/m, 68kg, 原發(fā)性肝癌,行肝葉切除術(shù),

10、 既往無腦卒中和心絞痛病史, ASAII級(jí)，Hb=12g/dl,術(shù)中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96% T=36.8℃ BP=114/74mmhg HR=70bpm,,,,,,,Hb=5.8g/dl 輸RBC？輸多少？,輸注紅細(xì)胞=提高血液攜氧能力

11、 維持供氧/耗氧平衡尚無快捷簡單的客觀評(píng)估供氧/耗氧平衡的方法,紅細(xì)胞輸注的指征和目標(biāo)成為各位醫(yī)師根據(jù)自己的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而做出的主觀決定,,,,我們應(yīng)該找到一個(gè)簡單的方法,Translational Medicine(轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究）,,4B,4P,From Bedside,To Bench,Back to Bedside,With Better Outcome,New ProductsNew Proc

12、edureNew ProtocolNew Proof,4S,,Save more lifeSave higher quality of lifeSatisify more paitentsSave more medical resources,大量的研究結(jié)束于中點(diǎn)（Middle Points)而不是終點(diǎn)(End Points)4S=黃金終點(diǎn),,,,,,基于“4B+4P=4S”的黑匣子研究,4S,4P,,人體是個(gè)“特大、特黑”

13、的黑匣子,最終的臨床驗(yàn)證,,,研究者發(fā)起,前瞻性,大樣本,多中心（多國家）,隨機(jī)分組（雙盲、安慰劑對(duì)照）,以“4S”為終點(diǎn),長期隨訪的臨床研究,基礎(chǔ)或應(yīng)用基礎(chǔ)研究,,紅細(xì)胞的基本功能=攜帶氧氣,氧供需平衡=,Hb x SaO2 x CO,——————————————,VO2,心臟=最敏感器官,把一個(gè)非常復(fù)雜的世界難題最簡化,在二甲醫(yī)院、在非洲都能做為全世界修改指南提供證據(jù),愚者 弄簡成繁

14、 智者 化繁為簡,,個(gè)體化輸血策略 （Personalized Transfusion Strategy),華西評(píng)分West China Score,New Protocol:圍手術(shù)期輸血指征評(píng)分,——————————————————————————————————————,加分 維持基本正常心輸出量 維持S

15、pO2 ≥95%時(shí) 中心體溫 心絞痛 所需腎上腺素輸注速度 所需吸入氧氣濃度,——————————————————————————————————————,,0

16、 不需要 ≤ 35% <38℃ 無,,+1 ≤0.05μg/Kg.min 36~50% 38~40℃ 運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)生,,,——————————

17、———————————————————————————--,+2 ≥0.06μg/Kg.min ≥51% >40℃ 日?；顒?dòng)或休息安靜時(shí)發(fā)生,——————————————————————————————————————-,上述四項(xiàng)總計(jì)分加6分為POTTS評(píng)分，如果總分≥10分算10分。即POTTS總分最低分為6分，最高

18、分為10分。,(Peri-Operative Transfusion Trigger Score,POTTS),——————————————————————————————————————,華西評(píng)分與RBC 3T的匹配,動(dòng)態(tài)+個(gè)體化的評(píng)分系統(tǒng),,,,此處添加內(nèi)容,每次考慮可能需要輸紅細(xì)胞時(shí)1、P0TTS評(píng)分2、測定Hb評(píng)分≤Hb=不輸紅細(xì)胞評(píng)分>Hb=需輸紅細(xì)胞輸紅細(xì)胞量=(評(píng)分-Hb)X2U,圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注華西評(píng)分系

19、統(tǒng),·能基于生理學(xué)基礎(chǔ)，針對(duì)每個(gè)具體患者，客觀評(píng)估氧供/氧需平衡狀態(tài)。·能根據(jù)上述對(duì)每個(gè)具體患者的評(píng)估，客觀地確定紅細(xì)胞輸注的指征和目標(biāo)。·能客觀地將華西評(píng)分(6~10)與紅細(xì)胞輸注的指征和目標(biāo)RBC 3T(6~10g/dl)相匹配,Back to Bedside 臨床研究,·大樣本

20、 1200~3000例（1050例）·多中心 30~40家醫(yī)院·術(shù)前Hb正常，EBL>800mlHb<10g/dl隨機(jī)分組 POTTS組 （個(gè)體化策略）

21、 7~10g指南組（限制性策略） 10g組 （開放性策略）·長期隨訪

22、 非腫瘤病人 1年 腫瘤病人 5年·以“4S”為研究終點(diǎn),根據(jù)“4S”確定的POTTS研究的主要和次要指標(biāo),982例的初步結(jié)果,隨訪2年期間的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,,262惡性腫瘤患者,,例數(shù)

23、 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)（%）已輸血 168 25（14.9%）未輸血 94 4（4.3%）P-Value 0.009,,1,,1.華西評(píng)分指導(dǎo)圍術(shù)期紅細(xì)

24、胞輸注是個(gè)體化策略， 可同時(shí)獲得紅細(xì)胞輸注指征和目標(biāo)。 2.與當(dāng)前執(zhí)行的指南相比，華西評(píng)分能顯著減少紅細(xì)胞輸注50%以上， 不導(dǎo)致任何傷害，且可能帶來益處。,小結(jié)和全國預(yù)測,比較項(xiàng)目 和7~10g組相比每年全國減少————————————————————————————————住

25、院輸血人數(shù) -34.0% 150萬人人均輸血量（U） -57.3% 1700噸減少獻(xiàn)血者

26、 450萬人節(jié)約直接醫(yī)療費(fèi)用 51億元節(jié)約術(shù)后總費(fèi)用 -4600/人 400億元住院期間術(shù)后感染

27、 -1.9% 10萬死亡 -1.5% 7萬,項(xiàng)目 全世界 中國

28、 比例,人口 70億 13.5億 1/5手術(shù) 2.34億 0.25億 1/9RBCs

29、 34000噸 4000噸 1/9,到2020年，全國普遍嚴(yán)格采用華西評(píng)分手術(shù)量翻倍，圍手術(shù)期用血量可以不變,國內(nèi)33家醫(yī)院臨床研究中心,華西評(píng)分與RBC 3T的匹配,動(dòng)態(tài)+個(gè)體化的評(píng)分系統(tǒng),,,,此處添加內(nèi)容,每次考慮可能需要輸紅細(xì)胞時(shí)1、P0TTS評(píng)分2、測定Hb評(píng)分≤Hb=不輸紅細(xì)胞評(píng)分&g

30、t;Hb=需輸紅細(xì)胞輸紅細(xì)胞量=(評(píng)分-Hb)X2U,New Protocol:圍手術(shù)期輸血指征評(píng)分,——————————————————————————————————————,加分 維持基本正常心輸出量 維持SpO2 ≥95%時(shí) 中心體溫 心絞痛

31、 所需腎上腺素輸注速度 所需吸入氧氣濃度,——————————————————————————————————————,,0 不需要 ≤ 35%

32、 <38℃ 無,,+1 ≤0.05μg/Kg.min 36~50% 38~40℃ 運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)生,,,—————————————————————————————————————--,+2 ≥0.06μg/Kg.min ≥51%

33、 >40℃ 日常活動(dòng)或休息安靜時(shí)發(fā)生,——————————————————————————————————————-,上述四項(xiàng)總計(jì)分加6分為POTTS評(píng)分，如果總分≥10分算10分。即POTTS總分最低分為6分，最高分為10分。,(Peri-Operative Transfusion Trigger Score,POTTS),——————————————————————————

34、————————————,46 yr/m, 68kg, 原發(fā)性肝癌,行肝葉切除術(shù), 既往無腦卒中和心絞痛病史, ASAII級(jí)，Hb=12g/dl,術(shù)中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96% T=36.8℃ BP=114/74mmhg HR=70b

35、pm,,EBL=1000ml,EBL=1600ml,EBL=2000ml,Hb=9.8g/dl 輸RBC？輸多少？,Hb=7.8g/dl 輸RBC？輸多少？,Hb=7.0g/dl 輸RBC？輸多少？,46 yr/m, 68kg, 原發(fā)性肝癌,行肝葉切除術(shù), 既往無腦卒中和心絞痛病史, ASAII級(jí)，Hb=12g/dl,術(shù)中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96%

36、 T=36.8℃ BP=114/74mmhg HR=70bpm,,,,,,,Hb=5.8g/dl 輸RBC？輸多少？,46 yr/m, 68kg, 原發(fā)性肝癌,行肝葉切除術(shù), 既往有休息時(shí)心絞痛病史, ASAIII級(jí)，Hb=13g/dl,術(shù)中： O2/N2O,FiO2=30% SpO2=96%

37、 T=36.8℃ BP=114/74mmhg HR=70bpm 估計(jì)失血量EBL=1800ml,,,,,,,Hb=7.0g/dl,46 yr/m, 68kg, 原發(fā)性肝癌,行肝葉切除術(shù), 既往有休息時(shí)心絞痛病史, ASAIII級(jí)，Hb=13g/dl,術(shù)中： O2/N2O,FiO2=60%