實施結(jié)核病臨床路徑體會

1、實施臨床路徑管理的體會,,開展臨床路徑工作的過程,前期基礎(chǔ)工作：《診療指南》、《操作規(guī)范》衛(wèi)生部部長重要批示:制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，臨床路徑“提出了醫(yī)改的核心問題?！?009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革之一：制定了112種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點工作；并強調(diào)臨床路徑管理是醫(yī)院管理的第三次浪潮。,開展臨床路徑工作的過程,2010年制定下發(fā)22病種112專業(yè)的臨床路徑。以“電子病歷 ”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里

2、行”等活動推進臨床路徑管理工作。2011年將繼續(xù)制定臨床路徑，從外科向內(nèi)科；從急性病向慢性??；從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理；從院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；將累計300種臨床路徑。2012年衛(wèi)生部在全國醫(yī)療管理工作會議指出，將繼續(xù)加強臨床路徑管理工作，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院等級評審的一項指標。,實施臨床路徑,加強醫(yī)院宏觀管理和微觀管理，使醫(yī)院管理工作走向科學(xué)化、精細化、規(guī)范化、專業(yè)化的管理。醫(yī)院由注重規(guī)模擴張、硬件建設(shè)和服務(wù)數(shù)量提供

3、的粗放式管理模式向注重內(nèi)涵建設(shè)、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效益的精細化管理轉(zhuǎn)變的必由之路。規(guī)范服務(wù)，提高效率，控制成本，降低不合理費用，適應(yīng)醫(yī)改需要的有效手段。,醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵,指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度。,醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量,非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量,,醫(yī)療質(zhì)量Medical quality,醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵,傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量高水平的技術(shù)及時的診斷與治療高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通適宜的醫(yī)療價格良好

4、的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷,醫(yī)院管理,服務(wù)質(zhì)量,專業(yè)技術(shù),要樹立立體醫(yī)療質(zhì)量概念,費用水平,人員素質(zhì),醫(yī)患溝通,后勤服務(wù),醫(yī)院文化,就醫(yī)環(huán)境,人事分配,設(shè)施設(shè)備,立體醫(yī)療質(zhì)量,目前醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷,醫(yī)療質(zhì)量管理體系不完善；醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)督機制不健全：隨意性強；醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標準不科學(xué)；缺乏一個以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標準，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評價和費用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠

5、的交流與合作如何保證控制不合理醫(yī)療費用增長的同時促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。,臨床路徑是醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門或質(zhì)量管理委員會評估，由于沒有統(tǒng)一的標準，難以保證評價的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認的標準路徑，要求盡量依據(jù)此標準路徑開展醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價小組依據(jù)標準路徑進行監(jiān)督、檢查。由于標準

6、統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。,傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異,,醫(yī)院質(zhì)控,,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,,,,,病人,,,,臨床路徑實施,診療服務(wù)全程的控制,臨床路徑方案,目前醫(yī)院實施臨床路徑的必要性,醫(yī)療保險支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的需要：醫(yī)療風(fēng)險防范的需要醫(yī)院醫(yī)療資源有效利用的需要醫(yī)療費用管理的需要：隨著衛(wèi)生體制改革的深入

7、、醫(yī)療市場競爭的激化,以及醫(yī)療保險的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理模式,開展臨床路徑工作情況,臨床路徑管理的流程,,臨床路徑制定階段,評價改進階段,計劃準備階段,臨床路徑實施階段,主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計劃6.評估方案,變異分析與控制,1.評估主體2.評估內(nèi)容 3.反饋與改進,計劃準備階段,計劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實際情況，權(quán)衡客觀需要的主觀

8、可能，通過科學(xué)地預(yù)測，提出在未來一定時期內(nèi)醫(yī)院所要達到的目標以及實現(xiàn)目標的方法、途徑。計劃的目的：彌補不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標有利于更經(jīng)濟地進行管理有利于控制,明確目標,What-臨床路徑的實施Why-明確目標（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風(fēng)險、提高效率控制不合理費用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫(yī)院臨床路徑試點科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫(yī)護人員、明確職責(zé)How-實

9、施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評價與反饋）,實施臨床路徑的應(yīng)當(dāng)具備條件,具備以病人為中心的服務(wù)標準；臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。,計劃準備階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié),18,評估反饋后,臨床路徑的可行性分析,病種選擇,遵循的原則：常見病、多發(fā)??；治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過

10、程中變異相對較少；結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。,臨床路徑的組織管理,臨床路徑管理委員會,管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責(zé)：（一）制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床

11、路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。,臨床路徑指導(dǎo)評價小組,指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制定臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。,臨床路徑實施小組,實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床

12、科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（一）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、準入、記錄和整理；（二）負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，與藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制定臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。,臨床路徑實施小組個案管理者,實施小組中設(shè)立個案管理員，由

13、臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱或者高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負責(zé)實施小組與管理委員會、評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。,臨床路徑文本的制定,臨床路徑文本的種類醫(yī)師版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本變異

14、單患者滿意度調(diào)查表,臨床路徑管理工作,制定文本：衛(wèi)生部版本結(jié)核性胸膜炎、初治菌陽肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核、耐藥肺結(jié)核試點科室、試點病種、考核—總結(jié)；跟進并推廣；符合路徑的病種納入例數(shù)，作為績效考核；實施效果評估：規(guī)范行為、縮短平均住院日、控制費用、醫(yī)療糾紛,臨床路徑的流程,1.主管醫(yī)師完成患者的接診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估-經(jīng)科主任查房決定。2.符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，

15、根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)診療組。3.相關(guān)診療組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要配合的內(nèi)容；4.主管醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；退出標準。5.醫(yī)師版表單中項目完成執(zhí)行后，并應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。,,,,臨床路徑標準化診療流程,適用對

16、象：第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21-28天,初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單（醫(yī)師版）,,初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單（醫(yī)師版）,初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑單（患者版）,初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑單（患者版）

17、,患者滿意度調(diào)查,您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持！,您還可以在下面留下具體的書面意見（您的感想、看法、意見、建議）謝謝您填寫了這份問卷，請您再檢查一下是否回答了所有問題。,患者滿意度調(diào)查,初治菌陽肺結(jié)核（ICD10：A15.00 ）,臨床路徑變異記錄單,臨床路徑的培訓(xùn),臨床路徑是規(guī)范化、標準化的診療計劃，涉及諸多管理和技術(shù)要點。這就要求對參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進行

18、培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點階段的一項持續(xù)性的工作，根據(jù)實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進行培訓(xùn)。,臨床路徑評價與反饋,質(zhì)控：每季度或每月統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)；臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施組根據(jù)質(zhì)控反饋建議完善并改進。建立獎懲機制。,,正確對待變異的產(chǎn)生——CQI,1.變異的定義：變異是假設(shè)的標準臨床路經(jīng)與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期決定相比有所變化的

19、稱為變異。 2.變異的分類：負變異是指計劃好的活動沒有進行，或推遲完成，如延遲出院、檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前完成，如提前出院等。3.變異種類：可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異。 4.應(yīng)對措施：收集整理和分析；改進完善-CQI。,變異原因分析,需要治療其他疾??；患者要求或拒絕使用抗菌素\做某項檢查\繼續(xù)治療\住院或出院；常規(guī)檢查未按時回報結(jié)果；遇到雙休日；病情變化；出

20、現(xiàn)并發(fā)癥等等。,臨床路徑的目標,將患者診治過程及成本的標準化；協(xié)助完成患者診治并減少人為變異；增加病人與家屬的滿意度；在臨床診治層面上實行CQI；整合醫(yī)療流程管理，有效使用資源；為醫(yī)保支付制度由依項目計費到依病種計費的改革做準備。,,,臨床路徑執(zhí)行過程需關(guān)注,1.實施過程中，充分關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標準化的差異，對臨床思維和創(chuàng)新能力起到促進作用。2.及時進行差異分析與應(yīng)用調(diào)整：以達到持續(xù)的質(zhì)量提升。3.CP作為新的管理模

21、式，仍處在不斷完善的階段PDCA。4.需要結(jié)合自身實際情況進行制定，以體現(xiàn)醫(yī)院業(yè)的特色與優(yōu)勢。5.多科室的協(xié)作，相互支持。6.病案管理。 7.同步的信息化建設(shè)。,實施臨床路徑意義,降低醫(yī)療風(fēng)險、保障醫(yī)療安全。保證醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率促進溝通，增加合作與交流,,存在問題,實施臨床路徑是否限制了臨床醫(yī)生的自主性或創(chuàng)新性？實行臨床路徑科室是否增加了工作量？實施過程中

22、出現(xiàn)的變異是否及時記錄、分析與持續(xù)改進？臨床路徑入徑例數(shù)？本地化的問題？住院時間問題？同步信息化建設(shè)問題？患者版臨床路徑的擔(dān)憂？監(jiān)督機制,建議,設(shè)計路徑：留出一定正性變異空間；鼓勵作出：正性變異的醫(yī)療決策；調(diào)整手術(shù)室工作：盡快研究雙休日開放問題；醫(yī)技檢查：按時出報告；定期召開培訓(xùn)、交流、座談等會議；醫(yī)師外出會診：合理安排，以院內(nèi)工作為主。,展望,實施臨床路徑是醫(yī)院改革的重要任務(wù)，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要的推動作用。